CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL

RAQUEL CABIANCA BEREZOWSKI ALVES

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ANSIEDADE INFANTIL

São Paulo 2017

RAQUEL CABIANCA BEREZOWSKI ALVES

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ANSIEDADE INFANTIL

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu Área

de

concentração:

Terapia

Cognitivo-

Comportamental Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Martins

São Paulo 2017

Profa.

Msc.

Eliana

Melcher

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte. Alves, Raquel Cabianca Berezowski. TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ANSIEDADE INFANTIL Raquel Cabianca Berezowski Alves, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2017. 37 f. + CD-ROM

Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 Ansiedade infantil, 2. Terapia Cognitivo-Comportamental. I. Alves, Raquel Cabianca Berezowski. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Raquel Cabianca Berezowski Alves

Terapia Cognitivo-Comportamental na prevenção e tratamento de ansiedade infantil

Monografia Estudos

em

apresentada

Terapia

ao

Centro

de

Cognitivo-Comportamental

como parte das exigências para obtenção do título de

Especialista

em

Terapia

Cognitivo-

Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: _______________________________________________________ Prof. _____________________________________________________

Parecer: _______________________________________________________ Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

Para minha família e meu marido, por todo amor, incentivo e compreensão.

AGRADECIMENTOS

Ao CETCC e seus professores, facilitadores e instigadores de conhecimento. Ao meu amado marido, pelo amor, cuidado e compreensão imensuráveis. Aos meus queridos irmão e cunhada, pelas palavras de incentivo e carinho. Ao meu precioso sobrinho e afilhado, fonte de inspiração da sensibilidade e interesse pelas crianças. E, em especial, aos meus pais, pelo amor e apoio de uma vida toda e pelo bem mais precioso que me proporcionaram: a educação.

RESUMO

A presente pesquisa teve por finalidade analisar as possibilidades de prevenção e tratamento da ansiedade infantil. Percorreu o caminho de esclarecer o conceito de ansiedade, para depois distinguir a ansiedade normal daquela considerada patológica. Ainda, detalhou a ansiedade na infância e, após isso, verificou a aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) no tratamento dos sintomas da ansiedade infantil. Além disso, pontua a manifestação da ansiedade infantil no contexto escolar, explorando as possíveis intervenções através de um programa de prevenção universal o qual se baseia na abordagem da TCC. Como metodologia científica, foi utilizado o levantamento bibliográfico de livros, artigos e dissertações envolvendo a referida temática. O estudo realizado demonstra a importância da prevenção e tratamento de sintomas ansiosos na infância, objetivando evitar o desenvolvimento de transtornos na vida adulta, promovendo, dessa forma, maior saúde mental na população como um todo.

Palavras-chave: Ansiedade infantil; Ansiedade no contexto escolar; Terapia Cognitivo-Comportamental nos transtornos de ansiedade na infância.

ABSTRACT

The present research aim is to analyze the possibilities of prevention and treatment of childhood anxiety. It goes along the way of clarifying the concept of anxiety, to distinguish normal anxiety from what is considered pathological. It also details the anxiety in childhood and, after that, verifies the application of Cognitive-Behavioral Therapy (CBT) in the treatment of symptoms of childhood anxiety. In addition, it points to the manifestation of childhood anxiety in the school context, exploring possible interventions through a universal prevention program which is based on the CBT approach. As a scientific methodology, the bibliographical survey of books, articles and dissertations involving the aforementioned topic was used. The study demonstrates the importance of the prevention and treatment of anxious symptoms during childhood, aiming to avoid the development of disorders in adult life, thus promoting greater mental health in the population as a whole.

Keywords: Child anxiety; Anxiety in the school context; Cognitive-Behavioral Therapy in childhood anxiety disorders.

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS RESUMO ABSTRACT 1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................1 2. OBJETIVOS.............................................................................................................4 2.1 Objetivo Geral..............................................................................................4 2.2 Objetivo Específico......................................................................................4 3. METODOLOGIA......................................................................................................5 4. RESULTADOS........................................................................................................6 4.1 Definição de ansiedade...............................................................................6 4.2 Ansiedade patológica na infância................................................................9 4.3 Breve histórico e descrição da terapia cognitivo-comportamental............16 4.4 Tratamento da ansiedade na infância através da terapia cognitivocomportamental..........................................................................................................17 4.5 Possibilidades de intervenções com a terapia cognitivo-comportamental em contexto escolar...................................................................................................22 5. DISCUSSÃO..........................................................................................................30 6. CONSIDERAÇÕES FINAIS...................................................................................34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................35 ANEXO.......................................................................................................................37

1.INTRODUÇÃO

O tema que aqui se propõe estudar – Ansiedade Infantil – originou-se do grande interesse particular enquanto psicóloga pelos estudos e atuação clínica envolvendo a infância. O assunto tornou-se inquietante a partir da observação, por meio de leituras científicas e relatos de colegas, de um aparente aumento dos Transtornos de Ansiedade na infância. Os transtornos de ansiedade são os que mais afetam crianças e adolescentes, com um predomínio entre 4 e 20% (KRAIN et al., 2007, apud PETERSEN et al, 2011). Cabe ressaltar que as taxas podem ser muito maiores, pois existem muitas crianças e adolescentes com transtornos ansiosos não diagnosticados e não tratados, não constando, assim, nessas estatísticas (PETERSEN et al, 2011). A atenção aos sintomas ansiogênicos infantis é de extrema importância, já que a presença de ansiedade na infância pode evoluir para transtornos de ansiedade na vida adulta. O diagnóstico clínico segue os mesmos critérios aplicados aos adultos, excetuando-se o transtorno de ansiedade de separação, o qual é típico da infância e adolescência (WALKUP et al, 2008, apud PETERSEN et al, 2011). Contudo, em termos psicopatológicos, a distinção entre ansiedade normal e patológica na infância é uma linha um tanto quanto tênue. Existem os medos próprios das crianças, considerados normais, e que tendem a desaparecer na adolescência, pois, do contrário, podem se tornar patológicos (BARBOSA; GAIÃO, 1999). Segundo Angelotti (2011), o aumento dos casos de ansiedade pode estar ligado ao estilo de vida predominante atualmente. A sociedade moderna vivencia estímulos cada vez mais complexos, rápidos e intensos e as consequências disso são percebidas por uma tendência dos indivíduos a anteciparem e se preocuparem excessivamente com os acontecimentos, temendo-os de forma intensa. As crianças, por sua vez, não estão imunes às pressões da sociedade atual. Ainda que elas não estejam imersas em situações extremas de

1

adversidade ou trauma, provavelmente sofrerão algum grau de pressão ao seu redor (Goldstein e Brooks, 2005, apud IIZUKA; BARRET, 2011). A ansiedade infantil pode se percebida mais claramente no contexto escolar. Nesse ambiente, se apresentam inúmeras situações causadoras de ansiedade para as crianças, especialmente as situações novas, não experenciadas antes no convívio familiar (OLIVEIRA; SISTO, 2002). Talvez algumas alterações psicopatológicas desapareçam no retorno da criança ao contexto

familiar,

o

qual,

normalmente,

apresenta

menos

exigências

potencialmente geradoras de ansiedade (BARBOSA; GAIÃO, 1999). Considerando-se a observação da ansiedade das crianças no ambiente escolar, as escolas de educação infantil e de ensino fundamental podem desempenhar papel fundamental na promoção e prevenção da saúde mental por meio da implementação de programas universais que objetivem um aumento do aprendizado de habilidades sociais e emocionais (PETERSEN et al., 2011). Antes de expor as possibilidades de prevenção e tratamento da ansiedade infantil com a terapia cognitivo-comportamental (TCC) cabe apontar brevemente que a TCC foi criada por Aaron Beck, no início da década de 60, com estudos voltados ao tratamento da depressão (BECK, J., 2013). A TCC enquadra-se como uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada à solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais (aqueles inadequados, inúteis) (Beck, 1964 apud BECK, J., 2013). Essa terapia mostrase aplicável a populações diversas, abrangendo inúmeros transtornos e problemas (BECK, J., 2013). Nesta abordagem é papel do terapeuta auxiliar o paciente a produzir uma mudança cognitiva, uma mudança de pensamentos e sistema de crenças que, por sua vez, provocará uma mudança emocional e comportamental (BECK, J., 2013). Ao final da década de 70, Beck começou a estudar a ansiedade, descobrindo que o foco para tal psicopatologia se diferenciava um pouco do da depressão. Estudos científicos demonstraram a eficácia da terapia cognitivocomportamental para transtornos de ansiedade (Clark e Beck, 2010, apud BECK, J., 2013, p. 26). 2

A TCC utilizada no tratamento dos transtornos de ansiedade envolve diferentes técnicas, tanto comportamentais, como cognitivas. Nos transtornos de ansiedade na infância, a TCC busca ensinar a criança a reconhecer sinais de ansiedade, utilizando-os para enfrentá-la (PETERSEN et al., 2011). O presente Trabalho de Conclusão de Curso orienta-se para um estudo teórico, utilizando a metodologia de pesquisa de revisão bibliográfica. Tem por finalidade analisar as possibilidades de prevenção e tratamento da ansiedade infantil através da TCC, bem como discutir a manifestação dos sintomas ansiosos no contexto escolar e, ainda, explorar as possibilidades de prevenção e tratamento dos sintomas ansiosos em crianças com as técnicas da TCC no ambiente escolar.

3

2. OBJETIVOS 2.1 Geral O presente trabalho pretende, através de revisão bibliográfica, analisar a aplicação da Terapia Cognitivo-Comportamental na prevenção e no tratamento dos sintomas da ansiedade infantil.

2.2 Específicos  Verificar a presença de ansiedade infantil no contexto escolar;  Explorar possíveis intervenções da Terapia Cognitivo-Comportamental para prevenção e redução da ansiedade infantil no contexto escolar.

4

3. METODOLOGIA Os dados para o desenvolvimento deste estudo e alcance dos resultados foram coletados por meio de levantamento bibliográfico de livros, artigos científicos e dissertações. O levantamento bibliográfico coletado por meio eletrônico foi realizado nas bases: Scielo, Google Acadêmico, Bireme e Lilacs. As Palavras-chave utilizadas foram: Ansiedade Infantil; Ansiedade no Contexto Escolar e Terapia Cognitivo-Comportamental nos transtornos de ansiedade na infância. Dos artigos e dissertações encontrados, 11 foram selecionados, além de dois livros acadêmicos, como fonte de dados para a confecção deste trabalho científico. Os critérios de inclusão se basearam na escolha de artigos que abordassem a ansiedade na infância e as possibilidades de prevenção e tratamento pela abordagem da TCC. Artigos que focaram seu tema na ansiedade na idade adulta ou formas de tratamento baseadas em outras abordagens foram excluídos.

5

4. RESULTADOS

4.1 Definição de Ansiedade A palavra ansiedade apresenta a raiz indo-germânica “Angh”, indicando estreitamento ou constrição. O termo grego Anshein significa estrangular, sufocar, oprimir. O termo angústia origina-se do latim angere, exprimindo desconforto. Todos esses termos referem-se à experiência subjetiva característica da ansiedade (KOZASA, 2011, p. 223).

A ansiedade é um sentimento vivenciado, em maior ou menor grau, por todas as pessoas. O conjunto de reações gerado por tal sentimento foi desenvolvido ao longo do processo evolutivo do ser humano, com o objetivo de preparar o homem para enfrentar os perigos da vida de forma mais adequada, preservando, dessa forma, a integridade física dos indivíduos (MUSSOI; RANGÉ, 2011). Num passado distante, os perigos enfrentados pelo homem eram, principalmente, relacionados às catástrofes naturais ou predadores famintos. Nesses casos, a reação de ansiedade preparava os organismos para lutar ou fugir dessas ameaças, provocando efeitos no corpo (como aumento de suprimento de sangue e oxigênio para os músculos grandes) capazes de auxiliar no enfrentamento da situação de emergência (MUSSOI; RANGÉ, 2011). Atualmente, contudo, os homens estão propensos a diversos tipos de perigos e ameaças, os quais vão além daqueles de ordem natural. Os perigos e ameaças atuais podem estar relacionados à vida em sociedade (como fazer uma prova difícil ou falar em público) e, apesar de não deixarem de ser reais, de uma forma geral, dizem respeito a uma ameaça ao bem-estar subjetivo (MUSSOI; RANGÉ, 2011). De acordo com Holmes, 2001: “É provável que todos tenhamos experimentado ansiedade em algum momento, o que não significa sofrermos de transtornos de ansiedade”. Dessa forma, a ansiedade é considerada uma reação esperada do organismo diante de vivências conflituosas (Holmes, 2001, p. 92, apud NITZCHE, 2012, p. 11). Para Barbirato e Dias, 2009, “a ansiedade natural é necessária para a sobrevivência e sem essa não lutaríamos para conquistar melhorias, não 6

procuraríamos superar obstáculos, não fugiríamos em situações perigosas” (Barbirato e Dias, 2009, apud RODRIGUES, 2011, p. 31). Portanto,

a

ansiedade

pode

ser

funcional

quando

dispara

comportamentos de enfrentamento eficazes. Contudo, ao se tornar grave a ponto de afetar o funcionamento normal, é denominada de Transtorno de Ansiedade, psicopatologia mais comum de todos os transtornos psiquiátricos (Pinel, 2005, apud MUSSOI; RANGÉ, 2011). A reação de ansiedade disfuncional se apresenta diante de um perigo ou ameaça percebida pelo indivíduo que não deve ser solucionado através da fuga nem da luta física e, sim, pela utilização de habilidades sociais e de raciocínio. Cabe apontar que essas últimas habilidades necessárias para o enfrentamento da situação ameaçadora podem ser inibidas pela ansiedade (MUSSOI; RANGÉ, 2011). Para Heldt et al (2013): A ansiedade passa a ser patológica quando se torna uma emoção desagradável e incômoda, que surge sem estímulo externo apropriado ou proporcional para explicá-la, ou seja, quando a intensidade, duração e frequência estão aumentadas e associadas ao prejuízo no desempenho social ou profissional do paciente (Heldt et

al., 2013, p. 114). Assim, confirmando o que foi dito acima, quando a ansiedade se evidencia em situações inapropriadas ou de forma desproporcional, podem aparecer prejuízos consideráveis em diversos âmbitos da vida de uma pessoa (MUSSOI; RANGÉ, 2011). A ansiedade patológica leva o paciente ao desenvolvimento de estratégias compensatórias, as quais objetivam a evitação daquilo que causa temor. Além do prejuízo funcional imediato, consequências de médio e longo prazo possíveis são a diminuição de autoestima e o desinteresse pela vida (APA, 2000, apud VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Segundo Asbahr, apud RODRIGUES (2011), as reações exageradas provenientes da ansiedade disfuncional frequentemente se desenvolvem quando há uma predisposição neurobiológica herdada. Em relação aos sintomas da ansiedade, esses podem se apresentar somatizados no organismo, através de reações fisiológicas tais como taquicardia, palpitação, dificuldade respiratória, tremores, calorões, calafrios,

7

tensão muscular, náuseas, dor de cabeça, sudorese etc. Além disso, a ansiedade possui também sintomas cognitivos, os quais são percebidos como dificuldade de concentração, pensamento catastrófico, hipervigilância, medo de perder o controle etc (HELDT et al., 2013). Ainda, podem estar presentes os sintomas comportamentais, os quais se caracterizam por inquietude, isolamento e esquiva. Também se observam sintomas emocionais, tais como medo, apreensão, irritabilidade e impaciência. Por fim, se podem apontar os sintomas perceptivos, como despersonalização, desrealização e hiper-reatividade aos estímulos (HELDT et al., 2013). De acordo com o DSM-5 (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais), os transtornos de ansiedade são agrupados como: Transtorno de ansiedade de separação; Mutismo Seletivo; Fobia Específica; Transtorno de Ansiedade Social (Fobia Social); Transtorno do Pânico; Agorafobia; Transtorno de Ansiedade Generalizada; Transtorno de Ansiedade Induzido por Substância/Medicamento; Transtorno de Ansiedade Devido à Outra Condição Médica; Outro Transtorno de Ansiedade Especificado; Transtorno de Ansiedade Não Especificado. Cada transtorno de ansiedade citado é apresentado pelo DSM-V com os seguintes subtítulos: critérios diagnósticos; características diagnósticas; características associadas que apoiam o diagnóstico; prevalência; desenvolvimento e curso; fatores de risco e prognóstico; questões diagnósticas relativas à cultura; questões diagnósticas relativas ao gênero; risco de suicídio; consequências funcionais do transtorno; diagnóstico diferencial; comorbidade; especificadores; procedimentos para registro; marcadores diagnósticos (DSM-5, 2014). Segundo o DSM – 5: Os transtornos de ansiedade diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada. Assim, embora os transtornos de ansiedade tendam a ser altamente comórbidos entre si, podem ser diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos ou evitados e pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associados. Os transtornos de ansiedade se diferenciam do medo ou da ansiedade adaptativos por serem excessivos ou persistirem além de períodos apropriados ao nível de desenvolvimento. Eles diferem do medo ou da ansiedade provisórios, com frequência induzidos por estresse, por serem persistentes (p. ex., em geral durando seis meses ou mais), embora o critério para a duração seja tido como um guia geral, com a possibilidade de algum grau de flexibilidade, sendo às vezes de duração mais curta em crianças (como no transtorno de 8

ansiedade de separação e no mutismo seletivo). Como os indivíduos com transtornos de ansiedade em geral superestimam o perigo nas situações que temem ou evitam, a determinação primária do quanto o medo ou a ansiedade são excessivos ou fora de proporção é feita pelo clínico, levando em conta fatores contextuais culturais. Muitos dos transtornos de ansiedade se desenvolvem na infância e tendem a persistir se não forem tratados. A maioria ocorre com mais frequência em indivíduos do sexo feminino do que no masculino (proporção de aproximadamente 2:1). Cada transtorno de ansiedade é diagnosticado somente quando os sintomas não são conseqüência dos efeitos fisiológicos do uso de uma substância/medicamento ou de outra condição médica ou não são mais bem explicados por outro transtorno mental (DSM-5, 2014, p. 230)

A partir do que foi exposto até o momento, a ansiedade deve ser avaliada e, se identificada como patológica, é necessário que haja tratamento de acordo com sua especificidade (NITZCHE, 2012).

4.2 Ansiedade patológica na infância

Com a evolução da história, as definições dos transtornos ansiosos se modificaram. Os conceitos dos transtornos ansiosos, assim como outras psicopatologias,

buscam

caracterizar,

através

de

linguagem

objetiva,

determinadas vivências subjetivas. As alterações conceituais se apresentam na medida em que há maior compreensão sobre o fenômeno explorado (Bernstein et al., 1996, apud VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Até a década de 80 predominava a ideia de que os medos e preocupações infantis eram transitórios e benignos. Atualmente, há o reconhecimento de que tais medos e preocupações, se excessivos, podem fazer parte de quadros patológicos (Souza et al., 2005, apud RODRIGUES, 2011). Hoje, a teoria prevalente aponta para a possibilidade de os transtornos de ansiedade diagnosticados na vida adulta terem se iniciado ainda no período da infância e adolescência (Alpert & cols., 1994; Manfro & cols., 2002; Vasa & Pine, 2004, apud VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Essa visão atual é positiva, pois estimula estudos da evolução do quadro clínico da primeira infância até a idade adulta (Bernstein et al., 1996, apud VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Assim, as doenças psiquiátricas na infância são precursoras de uma grande variedade de resultados negativos. Se uma criança apresenta sintomas 9

de uma doença psiquiátrica e ela não é tratada, existe um maior risco do desenvolvimento de outros transtornos emocionais ao longo de sua vida adulta (Sourander et al., 2007, apud RODRIGUES, 2011). Os transtornos de ansiedade são patologias comumente identificadas em crianças e adolescentes, podendo ocasionar prejuízos no funcionamento familiar, social e escolar. A prevalência dos transtornos de ansiedade na infância e na adolescência gira em torno de 13% (GONÇALVES; HELDT, 2009). Contudo, não se sabe ao certo a prevalência desses transtornos na população infanto-juvenil brasileira, já que, no Brasil, ainda existem poucos estudos sobre o tema ansiedade em crianças e adolescentes (VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Antes de se realizar o diagnóstico de algum Transtorno de Ansiedade na infância é importante que se conheçam as etapas do desenvolvimento infantil, as quais são influenciadas por diferentes aspectos: hereditários, ambientais, culturais, sociais etc. Deve-se compreender o que é esperado para cada faixa etária, distinguindo aquilo que é considerado um desenvolvimento saudável daquilo que é considerado um desenvolvimento disfuncional, patológico (Barbirato e Dias, 2009, apud RODRIGUES, 2011). Os medos mais constantes, considerando-se o estágio evolutivo, são os seguintes: do nascimento aos 6 meses - perda de contato físico com a mãe e ruídos intensos; dos 7 aos 12 meses - pessoas ou situações estranhas e ansiedade de separação; dos 2 aos 3 anos - medo de animais; dos 3 aos 6 anos - medo de escuro, tormentas, criaturas imaginárias e perda de entes queridos; dos 6 aos 10 anos - preocupação acerca de dano físico, de perigos e da escola; dos 10 aos 12 anos - preocupações a respeito das relações com o sexo oposto, independência e planos de vida (Sroufe e Rutter, 1984, apud PETERSEN et al, 2011). Normalmente, à medida que as crianças crescem, seus medos tendem a diminuir (Kendall, 2006 a, apud PETERSEN et al., 2011). Segundo Barbirato e Dias (2009): A ansiedade identificada como patológica relaciona-se à angústia antecipada e a um comportamento de esquiva, ou seja, a criança sofre por antecipação e não faz nada que a amedronta. É um sentimento incômodo, uma preocupação com o fato de que algo inesperado pode, a qualquer momento, acontecer. Necessariamente

10

implica prejuízos no dia-a-dia desses jovens (Barbirato e Dias, 2009, apud RODRIGUES, 2011, p. 32-33).

Avaliar a ansiedade patológica em crianças e adolescentes é difícil, pois, muitas vezes, eles não conseguem expressar verbalmente suas preocupações, medos e pânicos. Os pais dessas crianças e adolescentes podem informar sobre suas percepções de sintomas de ansiedade em seus filhos, o que auxilia na avaliação de um possível transtorno ansioso (Costello et al., 2005, apud RODRIGUES, 2011). Afirmando o exposto acima, Assumpção e Resch, colocam que “as crianças, especialmente as menores, podem não reconhecer seus medos como exagerados ou irracionais” (Assumpção e Resch, 2006, apud GONÇALVES e HELDT, 2009, p.2). Ainda, como já apontado, como o diagnóstico depende de uma diferenciação com a própria ansiedade proveniente do processo de desenvolvimento, os transtornos de ansiedade na infância comumente não recebem diagnóstico, avaliação adequada e, por vezes, são tratados de forma insatisfatória. O diagnóstico clínico dos transtornos de ansiedade na infância segue os mesmos critérios aplicados aos adultos, com exceção do Transtorno de Ansiedade de Separação (TAS), que é típico da infância e adolescência (PETERSEN, 2011). O TAS apresenta remissão dos sintomas na vida adulta ou evolui para outras psicopatologias, principalmente o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), o Transtorno do Pânico ou Depressão (Suveg et al., 2005, apud VIANNA; CAMPOS; LANDEIRA-FERNANDEZ, 2009). Apesar dos métodos para o diagnóstico dos Transtornos Ansiosos em crianças serem semelhantes àqueles utilizados em adultos, a avaliação e o tratamento da ansiedade disfuncional na infância deve respeitar questões particulares dessa faixa etária, como já citado anteriormente (ASBAHR, 2004). De acordo com mesmo autor, em termos epidemiológicos, em crianças e adolescentes, os quadros mais frequentes são: o TAS, com prevalência em torno de 4%; o Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), com prevalência entre 2,7 a 4,6% e as Fobias Específicas (FE), com prevalência entre 2,4 a 3,3%. A prevalência de Fobia Social (FS) fica em torno de 1%, e a de Transtorno de Pânico (TP), em 0,6% (ASBAHR, 2004).

11

A distribuição entre os sexos é equivalente de modo geral, exceto para Fobias Específicas, Transtorno de Estresse Pós Traumático e Transtorno do Pânico, os quais apresentam predominância do sexo feminino. O Transtorno de Ansiedade de Separação e as Fobias Específicas são mais comumente diagnosticados em crianças, enquanto o Transtorno do Pânico, a Fobia Social e o Transtorno de Ansiedade Generalizada aparecem mais frequentemente em adolescentes. Caso os Transtornos Ansiosos na Infância e na Adolescência (TAIA) não sejam tratados, os mesmos tendem a apresentar um curso crônico, embora costumem aparecer de forma flutuante ou episódica (ASBAHR, 2004). Abrindo um parêntese para breve atualização, de acordo com o DSM-5, os transtornos de ansiedade não abrangem mais o transtorno obsessivocompulsivo (TOC), o qual se encontra agora no novo capítulo "Transtorno Obsessivo-compulsivo e Transtornos Relacionados". O transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e o transtorno de estresse agudo (TEA) também não estão mais agrupados com os transtornos de ansiedade, sendo que estão no novo capítulo "Transtornos Relacionados a Trauma e a Estressores" (DSM-5, 2014). Além dessas modificações acima, cabe apontar que o transtorno de pânico e a agorafobia não estão juntos no DSM-5. Ainda, o transtorno de ansiedade de separação e o mutismo seletivo são agora classificados como transtornos de ansiedade (DSM-5, 2014). Ainda se tratando da epidemiologia dos TAIA, o TAS é mais comum que o TAG em crianças menores, na faixa de 6 a 8 anos, enquanto nos adolescentes o TAG predomina em relação ao TAS. Esse dado pode ser explicado pelo desenvolvimento de maior maturidade social dos adolescentes (LAST et al., 1992; WESTENBERG et al., 1999, apud ASBAHR, 2004). Estudos realizados com crianças e adolescentes que sofrem de ansiedade apontam uma variedade ampla quanto à idade de início dos transtornos ansiosos. A fobia específica, a ansiedade generalizada e a fobia social se manifestam comumente no início da idade escolar. Transtornos como a agorafobia e o transtorno obsessivo compulsivo começam dos 9 aos 11 anos. Aproximadamente aos 11 anos pode surgir o transtorno do pânico (COSTELLO et al., 1996, apud PETERSEN et al, 2011).

12

Seguindo os estudos que apontam os TAIA como precursores de Transtornos Ansiosos nos adultos: o TAS na infância pode indicar quadro de TP e agorafobia na vida adulta; os adolescentes com FE têm risco aumentado para a FE quando adultos; e adolescentes com FS apresentam maior risco de terem FS na idade adulta. Além disso, adolescentes com TAG, TP ou Depressão maior têm maiores chances de desenvolver esses transtornos, ou a combinação deles, durante a fase adulta (ASBAHR, 2004). As pesquisas também demonstram que crianças na faixa etária de 4 a 5 anos possuem chance significativa de desenvolverem um Transtorno de Ansiedade (11,9%) em comparação a crianças na faixa etária de 2 a 3 anos (7%). Como já mencionado, as meninas apresentam maiores probabilidades de se enquadrarem nos TAIA do que os meninos. Essa diferença, demonstrada clínica e estatisticamente, aponta uma taxa duas vezes maior nas meninas quando se trata dos Transtornos Ansiosos (COSTELLO et al., 2005, apud RODRIGUES, 2011). A presença de mais de um transtorno juntamente a um Transtorno de Ansiedade (comorbidade) é comum durante a infância. Os estudos indicam que no mínimo 30% dos jovens que possuem um Transtorno de Ansiedade apresentam outro transtorno ansioso associado (RODRIGUES, 2011). As possíveis explicações da presença frequente de transtornos múltiplos de ansiedade incluem a ocorrência de um transtorno de ansiedade que age como um fator de risco para outros, de tal maneira que diferentes transtornos de ansiedade têm a mesma etiologia ou sintomas sobrepostos, fato pelo qual os sujeitos atendem os critérios diagnósticos múltiplos (Kashani e Orvaschel, 1990, apud RODRIGUES, 2011, p. 34).

As crianças que possuem um transtorno de ansiedade apresentam um risco 8,2 vezes maior de desenvolverem Depressão, sendo esta a comorbidade mais comum relacionada aos transtornos ansiosos. Quanto a outros transtornos, a chance de presença do Transtorno de Conduta e do Transtorno Desafiador Opositivo (TDO) é 3,1 maior e do TDAH é 3,0 maior (Costello et al., 2005, apud RODRIGUES, 2011). A etiologia dos transtornos de ansiedade na infância envolve múltiplos fatores, como os biopsicológicos e ambientais diversos (GONÇALVES; HELDT, 2009). Segundo Petersen, “o modelo diátese estresse de psicopatologia

13

ressalta que a história da aprendizagem tem um papel fundamental” (PETERSEN, 2011, p. 3). Determinados fatores de risco se relacionam com os transtornos de ansiedade, como estilos de apego inseguro, temperamento da criança, presença de transtorno de ansiedade nos pais, determinadas características dos estilos parentais (superproteção e comportamentos de evitação). Estudos mostram que um temperamento de inibição no bebê, por exemplo, está associado à irritabilidade, medos difusos entre 18 e 30 meses e tem se mostrado correlacionado aos Transtornos de Ansiedade (PETERSEN, 2011). Ainda, características ansiosas nos pais podem ser preditoras de características semelhantes nas crianças. Estilos parentais de comportamentos superprotetores e controladores em excesso se associam à baixa autoeficácia em crianças, questão diretamente relacionada aos Transtornos de Ansiedade (ASBAHR, 2004). De acordo com Petersen (2011), o modelo etiológico dos Transtornos de Ansiedade pode ser descrito resumidamente pela interação dos fatores: influências genéticas e ambientais; circuitos neurais envolvidos nas emoções; processos psicológicos; tendências comportamentais incluindo temperamento (PETERSEN, 2011). A etiologia comportamental é baseada no paradigma da evitação aprendida. Dois fatores combinados explicam esse fenômeno: condicionamento clássico e operante. O pareamento do estímulo causador de medo com um lugar pode resultar em medos fóbicos específicos. Por outro lado, reforçamentos resultantes de evitações desse lugar pela redução de desconforto caracterizam a aprendizagem operante (Shapiro; Bardenstein, 2006, apud PETERSEN, 2011, p. 3).

O reforçamento de comportamentos de evitação da criança pode vir, também, por parte de seus cuidadores. A técnica mais utilizada no tratamento dos transtornos ansiosos é a chamada exposição (o contrário da evitação). Com a intervenção expositiva consegue-se uma nova aprendizagem, mais adaptada (PETERSEN, 2011). A etiologia cognitiva explica-se pelas percepções não realísticas e interpretações ameaçadoras dos fatos. O diálogo interno das crianças ansiosas comumente é marcado por previsões de falhas e perigo. Normalmente, o erro de processamento de informação clássico do indivíduo ansioso é o catastrofismo. Além de superestimar eventos externos, o ansioso subestima sua capacidade de enfrentamento a respeito de eventos negativos (PETERSEN, 2011).

14

Esclarecendo a informação acima, aqueles que vivenciam os sintomas de ansiedade acreditam estar sofrendo algum tipo de ameaça relacionada a um dano físico ou social. A forma ameaçadora como o indivíduo interpreta o evento ou

estímulo é

característica

comum nos Transtornos de Ansiedade

(PETERSEN, 2011). Normalmente, nessas circunstâncias, existe o denominado viés atencional, que se apresenta na hipervigilância da criança aos estímulos corporais e/ou potencialmente perigosos. Para Shapiro e Bardenstein (2006), “a pessoa ansiosa percebe mais sinais de perigo e pode erroneamente interpretar o aumento de ameaças eminentes, aumentando sua preocupação e reforçando

ainda

mais

a

interpretação

superdimensionada”

(Shapiro;

Bardenstein, 2006, apud PETERSEN, 2011, p. 4). Quanto aos sintomas da ansiedade infantil são observadas diferentes manifestações dos mesmos: fisiológicas (respiração alterada, sofrimento abdominal difuso, rubor, urgência urinária, tremor, distúrbio gastrointestinal); comportamentais (evitação da situação que causa ansiedade, voz trêmula, postura rígida, choro, roer as unhas, chupar o dedo); e cognitivas (pensamentos auto-referentes negativos, no sentido de estar sendo ameaçado, ferido ou criticado). Normalmente os sintomas de ansiedade em crianças são variados e confusos e são relatados, na maior parte das vezes, como queixas somáticas (OLIVEIRA, 2008). Cabe destacar que o alto nível de ansiedade infantil pode influenciar negativamente no desempenho de diversas funções cognitivas. Dessa forma, portadores de Transtorno de Ansiedade possuem maiores chances de apresentarem déficits cognitivos. Por meio de testagens neuropsicológicas pode-se mensurar o desempenho individual e descrever potenciais alterações de funções cognitivas. As maiores alterações cognitivas, segundo estudos, estão presentes nos processos de atenção, memória e funções executivas (RODRIGUES, 2011).

15

4.3 Breve histórico e descrição da Terapia Cognitivo-Comportamental No início da década de 1960, Aaron Beck criou uma forma de psicoterapia originalmente denominada de “terapia cognitiva”, hoje usada por muitos como sinônimo de “terapia cognitivo-comportamental”. Os estudos de Beck se iniciaram vislumbrando possibilidades de tratamento para depressão (BECK, J., 2013). Trata-se de uma psicoterapia estruturada, de curta duração, voltada para o presente, direcionada para a solução de problemas atuais e a modificação de pensamentos e comportamentos disfuncionais (aqueles inadequados, inúteis) (Beck, 1964 apud BECK, J., 2013). Essa terapia mostra-se aplicável para populações diversas, abrangendo inúmeros transtornos e problemas. Ao longo do tempo, algumas adaptações foram realizadas por certos autores, as quais alteram o foco, as técnicas e a duração dos tratamentos, embora mantenham a base teórica em si. Segundo Alford e Beck “em todas as formas de terapia cognitivo-comportamental derivadas do modelo de Beck, o tratamento está baseado em uma formulação cognitiva, as crenças e estratégias comportamentais que caracterizam um transtorno específico” (Alford e Beck, 1997, apud BECK, J., 2013). Ainda, o tratamento da terapia cognitivo-comportamental apresenta uma conceituação (compreensão) de cada caso, ou seja, as crenças específicas e padrões de comportamento que cada paciente possui. É papel do terapeuta auxiliar o paciente a produzir uma mudança cognitiva, uma mudança de pensamentos e sistema de crenças que, por sua vez, provocará uma mudança emocional e comportamental (BECK, J., 2013). Como já apontado acima, a terapia cognitivo-comportamental (TCC) pode ser adaptada a pacientes de diversos níveis de educação, renda, culturas e idades. Percebe-se uma tendência atual maior para sua aplicação em cuidados primários e outras especializações da saúde, escolas, programas vocacionais e prisões etc. Além de individual, pode ser realizada em grupos, casal e família (BECK, J., 2013). A TCC se baseia no denominado “modelo cognitivo”, pelo qual todos os transtornos psicológicos apresentam os ditos pensamentos disfuncionais (os quais afetam o humor e demais pensamentos). Dessa forma, ao aprender a 16

identificar e analisar seu pensamento disfuncional de forma mais real e adaptada, o paciente pode obter emoções e comportamentos também mais adaptados e funcionais. Para uma melhora mais duradoura no humor, pensamentos e comportamentos do paciente, os terapeutas poderão trabalhar com as crenças básicas do paciente sobre si mesmo, seu mundo e as outras pessoas (as crenças são um nível mais profundo de cognição) (BECK, J., 2013). Ao final da década de 70, Beck começou a estudar a ansiedade, descobrindo que o foco para tal psicopatologia se diferenciava um pouco do da depressão. Para Beck, os pacientes com sintomas ansiosos devem avaliar melhor o risco das situações temidas, levando em consideração seus recursos de enfrentamento internos e externos, buscando sempre melhorá-los. Além disso, tais pacientes precisam reduzir suas evitações, enfrentando as situações temidas e testando, assim, suas previsões negativas. De acordo com Clark e Beck: O modelo cognitivo da ansiedade tem sido aperfeiçoado para cada um dos vários transtornos de ansiedade; a psicologia cognitiva confirmou esses modelos, e estudos científicos demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade (Clark e Beck, 2010, apud BECK, J., 2013, p. 26).

J. Beck (2013, p.24), afirma que “mais de 500 estudos científicos demonstraram a eficácia da terapia cognitivo-comportamental para uma ampla gama de transtornos psiquiátricos, problemas psicológicos e problemas médicos com componentes psicológicos”.

4.4 Tratamento da Ansiedade na Infância através da Terapia CognitivoComportamental

Anteriormente já foi colocado que a ansiedade se expressa em quatro dimensões bem definidas: emoções, comportamento, pensamentos e corpo (Kendall, 2006a, apud PETERSEN et al., 2011). Sendo assim, os objetivos da TCC em crianças e adolescentes procuram a redução dos sintomas cognitivos, comportamentais

e

somáticos

da

ansiedade

(Kendall,

1994

apud

GONÇALVES; HELDT, 2009).

17

As técnicas utilizadas pela abordagem auxiliam no reconhecimento dos sentimentos e reações fisiológicas ligadas a ansiedade. Ainda, promovem a percepção dos pensamentos ou cognições em situações disparadoras da ansiedade, bem como desenvolvem habilidades para lidar com a ansiedade e avaliar os resultados obtidos (Kendall, 1994 apud GONÇALVES; HELDT, 2009). Durante as sessões de psicoterapia, a criança aprenderá que a ansiedade é como um sistema de alarme que pode soar sem aviso em algumas situações (pode-se utilizar da analogia do alarme falso) (PETERSEN et al., 2011). É importante que o terapeuta tenha flexibilidade ao utilizar essas técnicas, considerando sempre as características individuais dos pacientes e de sua família, ainda que respeite o protocolo no qual se baseia. Para Kendall: A TCC não é uma receita de bolo a ser aplicada na qual os terapeutas têm as respostas. É um processo de descoberta guiada em que o envolvimento da criança, a relação terapêutica e a flexibilidade do terapeuta são preditores do sucesso do tratamento. Os fatores que podem predizer o êxito na relação terapêutica são colaboração, não ter foco exagerado na ansiedade e atitude verdadeira dos terapeutas (Kendall, 2010b, apud PETERSEN,

2011, p. 3). A TCC tem seu foco na flexibilização de pensamentos disfuncionais, no treino de habilidades sociais, além de exposições graduais e prevenção de respostas baseadas em uma hierarquia de sintomas (a qual é feita pela listagem dos sintomas menos intensos até os mais intensos e, gradualmente, o paciente é exposto aos sintomas mais graves). O tratamento abrange três principais fases: a psicoeducacional, a qual proporciona informações a respeito da patologia e de seus aspectos neurobiológicos e psicológicos; a reestruturação cognitiva e as intervenções baseadas em exposições e prevenções de resposta ao estímulo fóbico (ASBAHR, 2004). A técnica denominada de dessensibilização é a técnica da TCC mais comum usada para o tratamento da ansiedade infantil, e envolve o contracondicionamento.

Realiza-se

o

treinamento

de

relaxamento,

a

construção de uma hierarquia das evitações por grau de desconforto, a dessensibilização na imaginação e a dessensibilização in vivo. Essa técnica pode ser de difícil aplicação com crianças com menos de nove anos, devido ao

18

fato dessas crianças ainda não terem claras as noções de hierarquia (Boettcher e Piacentini, 2006, PETERSEN et al., 2011). Nos casos de crianças mais novas, outras técnicas podem ser empregadas, como o role play com fantoches. Personagens que provocam sensações de pavor nas crianças, como bruxas, dinossauros, podem representar os medos, enquanto outro personagem pode representar a criança, por exemplo (tal técnica abrange inundação e estratégias de coping). Uma estratégia possível para se utilizar ao se perceber que a criança possui dificuldade em enfrentar seus medos é a inversão de papéis: o terapeuta apresenta saídas possíveis e de autoinstrução, as quais a criança poderá se inspirar em momentos posteriores de conflito (PETERSEN et al., 2011). Outra técnica utilizada e que é fundamental para o trabalho com crianças ansiosas é o relaxamento, o qual pode ser realizado através do treinamento da respiração diafragmática ou de relaxamento progressivo muscular. A respiração diafragmática pode ser orientada para a criança da seguinte forma metafórica: pede-se à criança que ela imagine a presença de um tubo que se localiza na ponta de seu nariz e vai até sua barriga, onde há um balão, o qual terá que inflar (contando até cinco) e desinflar (PETERSEN et al., 2011). No relaxamento progressivo dos músculos (RPM), os pacientes aprendem a interferir ativamente no seu estado corporal para controlar sua ansiedade. Para Sandor “o RPM de Jacobson mostra uma orientação mais fisiológica do que psicológica, em que a pessoa aprende a avaliar as tensões nos diferentes grupos musculares e consequentemente aprende a relaxá-los” (SANDOR, 1982, apud, PETERSEN et al., 2011). Assim, o paciente refina sua percepção das sensações do corpo e, consequentemente, aprende a registrar a diminuição da tensão muscular, enxergando o relaxamento de forma consciente. Com a repetição frequente dos exercícios, o paciente acaba tornando o procedimento automático (PETERSEN et al., 2011). Cabe pontuar a importância de o terapeuta utilizar metáforas quando trata de crianças. Jogos e recursos visuais adequados à idade e aos interesses da criança podem favorecer o autoquestionamento cognitivo, a autorregulação emocional e o enfrentamento independente (PETERSEN et al., 2011).

19

A TCC aborda o transtorno ansioso como o problema a ser amenizado, fortalecendo a criança para lidar com as dificuldades do transtorno no dia-a-dia. O foco não está sobre a criança em si ou sua família como sendo o problema (ASBAHR, 2004). Ao contrário do que é preconizado no tratamento da ansiedade em adultos, os medicamentos psicotrópicos não são a primeira opção para o tratamento de crianças e adolescentes com tal transtorno. Contudo, nos casos nos quais os sintomas se apresentam de forma muito intensa e/ou o paciente não adere às técnicas de exposição, somente a utilização da abordagem Cognitivo-Comportamental não se mostra suficiente e eficaz (ASBAHR, 2004). Procura-se, então, a farmacoterapia, a qual pode ou não estar associada à TCC. As evidências clínicas demonstram os benefícios da combinação do uso de medicamentos com a TCC, mas a literatura, por falta de estudos controlados, não comprova a eficácia da TCC, da farmacoterapia e da combinação das duas (March, 1995, apud ASBAHR, 2004). Os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina têm sido, atualmente, os medicamentos de primeira escolha (Isolan et al., 2007 apud GONÇALVES; HELDT, 2009). Os protocolos de TCC são geralmente de 10 a 20 semanas (Kendall, 1994, apud GONÇALVES; HELDT, 2009). A estrutura da sessão de TCC com crianças é fundamental, sendo que o roteiro clássico é aplicado. Sendo assim, inicia-se a sessão com um questionamento sobre o humor do paciente. Depois, deve-se abordar a tarefa de casa. Em seguida, elabora-se a agenda da sessão com o paciente e, antes do fim da sessão, se faz um resumo do que foi abordado e, por último, a indicação de um novo exercício para casa (PETERSEN; WAINER, 2011). Segundo Petersen, “os fundamentos empíricos para a TCC dos transtornos de ansiedade iniciaram em 1994 com o primeiro ensaio clínico randomizado que avaliou o programa de intervenção Coping Cat”. Participaram da pesquisa 47 crianças entre 8 e 13 anos portadoras de Transtorno de Ansiedade Social, Ansiedade Generalizada, e com comportamentos de evitação (PETERSEN, 2011). Os resultados demonstraram uma significativa melhora dos sintomas ansiosos no grupo citado. Após as intervenções, 66% da amostra não 20

preenchiam mais os critérios diagnósticos para os transtornos ansiosos. Os resultados foram mantidos após um ano de tratamento (PETERSEN, 2011). Um segundo estudo com 94 crianças entre 7 e 14 anos foi realizado e indicou que 50% das crianças tratadas tiveram diminuição dos sintomas de ansiedade. Estudos sobre o modelo Coping Cat foram realizados em outras culturas na Austrália, onde foi denominado Coping Koala, e no Canadá, onde foi denominado Coping Bear, sendo que em todos os estudos as intervenções realizadas foram eficazes (PETERSEN, 2011). Como já exposto, o tratamento para os transtornos de ansiedade tem como finalidade principal ensinar a criança a reconhecer sinais de ansiedade e a utilizar esses sinais para enfrentar a mesma. Para alcançar tais objetivos, algumas estratégias têm demonstrado efetividade e algumas delas foram reunidas no modelo de tratamento Coping Cat (PETERSEN, 2011). O programa Coping Cat define-se como um protocolo manualizado de TCC para os transtornos de ansiedade na infância, o qual demonstrou bons resultados baseados em evidências bem estabelecidas, segundo os critérios da American Psychological Association (PETERSEN, 2011). Antes de se apresentar a estrutura e as técnicas desse programa, destaca-se que o terapeuta deve observar algumas variáveis significativas durante a avaliação inicial, como as comorbidades, o nível de desenvolvimento, os estressores familiares e ambientais e, ainda, a condição socioeconômica. Vale lembrar, ainda, que o ajuste da fidelidade das técnicas e da flexibilidade do terapeuta são essenciais para uma boa condução de cada caso. Os protocolos podem guiar o terapeuta em seu trabalho, mas o tratamento terá maior eficácia se conduzido com empatia, habilidade e boa formação, sempre se considerando a subjetividade de cada paciente (PETERSEN et al., 2011). O protocolo do Coping Cat tem em sua estrutura determinadas técnicas que embasam o tratamento. Primeiramente, trabalha-se auxiliando a criança a reconhecer suas reações corporais como um identificador de ansiedade (Kendall; Hedtke, 2006, apud PETERSEN, 2011). Depois a criança aprende a identificar e nomear seus sentimentos, tanto os negativos quanto positivos. O próximo passo é o desenvolvimento de possíveis estratégias para a administração da ansiedade, as quais irão promover o enfrentamento dos sintomas ansiosos e a modificação das 21

emoções (envolvem o treinamento comportamental de relaxamento, a hierarquização dos temores e as exposições) (PETERSEN, 2011). A introdução da autoinstrução auxilia na reestruturação cognitiva, de forma que os gatilhos anteriores da ansiedade deixam de ser ativados. Além disso, a autoavaliação e a autorecompensa pelos sucessos do paciente, ainda que parciais, podem ser eficazes no tratamento (PETERSEN, 2011). Segundo Kendall e Hedtke: As estratégias básicas são técnicas de role-play, educação afetiva, modelagem para uso de estratégias de coping mais eficazes, identificação de reações corporais, técnicas de relaxamento, controle de contingências pelo uso de recompensas, exposição na imaginação e in-vivo (Kendall; Hedtke, 2006, apud PETERSEN, 2011).

De forma geral, a TCC baseia-se em modelos teóricos abertos a novas evidências, na postura terapêutica colaborativa e ativa, no tempo determinado, no foco no aqui e agora, na preocupação com o problema ou sintomas, na descoberta e experimentação guiada e é capaz de fornecer estrutura para avaliar a mudança. No contexto dos atendimentos infantis, a TCC tem tido resultados satisfatórios, pelos seguintes motivos: suas práticas envolvem aprendizagens mediadas por ações e avaliação de novas habilidades; apresenta concretude na observação de situações e problemas reais, tendo alta validade para as crianças, que tendem a se preocupar apenas com o momento; facilita descobertas guiadas, promovendo a autocompreensão e maior independência para o encontro de soluções; tem curto prazo, característica que conversa com a perspectiva de tempo da criança e com a brevidade da própria infância (Stallard, 2010, apud PETERSEN, 2011).

4.5 Possibilidades de intervenções preventivas com a Terapia CognitivoComportamental em contexto escolar

A ansiedade infantil comumente se manifesta no ambiente escolar. Ela é percebida especialmente em momentos como o início do ano, a volta das férias ou de um feriado prolongado. Os comportamentos dos alunos de choros e medos aparentemente sem motivo, as queixas de dores de cabeça ou abdominais e outros sintomas podem ser expressão da ansiedade (OLIVEIRA, 2008).

22

Tais sintomas ansiosos podem ser confundidos pelos pais ou professores como birra ou manha, fator que pode piorar o quadro de ansiedade da criança. É importante que adultos tentem compreender o que as crianças estão sentindo. Para a criança, um adulto que inspire confiança e ouça os seus medos pode aliviar sua ansiedade (OLIVEIRA, 2008). As cobranças por bom desempenho escolar podem estar associadas à ansiedade no contexto escolar. Em alunos que apresentam alguma dificuldade de aprendizagem, a repetição das situações de fracasso pode causar um aumento da ansiedade. Por sua vez, essa ansiedade colabora para um pior desempenho escolar. No entanto, cabe apontar que os transtornos de ansiedade atingem também alunos com alto rendimento escolar (OLIVEIRA, 2008). A ansiedade afeta os alunos de forma considerável na época das provas escolares, podendo causar dificuldade para recordar ou recuperar um determinado conteúdo aprendido. Segundo Oliveira, 2008, “a criança divide sua atenção entre as exigências da tarefa e sentimentos de cobrança, diminuindo o nível de concentração e o desempenho em situações estressantes de avaliação” (OLIVEIRA, 2008). Atualmente as crianças recebem pressão para satisfazer padrões uniformes, sendo também avaliadas no contexto escolar por provas padronizadas. Caso não se adequem a esse sistema imposto pode haver a rotulação da criança como incompetente e, como se tem visto muito, como hiperativa (BUENO, 2011). Pode-se dizer que o acréscimo de atividades diárias na rotina da criança e o seu ingresso cada vez mais precoce na escola são fatores que possivelmente têm provocado uma intensificação do estresse infantil na contemporaneidade. Além disso, os adultos (pais e professores, por exemplo) vêm se mostrando cada vez mais estressados e, por serem modelos para seus filhos e alunos, contribuem para essa intensificação do estresse infantil (Tricoli, 2000, apud BUENO, 2011). Deve-se considerar o dinamismo dos fatores de risco e proteção: a escola atua como fator de proteção em determinado aspecto da vida de uma criança, mas também pode atuar como fator de risco em outro. Casos de

23

bullying, por exemplo, podem estar conectados a sintomas ansiosos na infância (IIZUKA; BARRET, 2011). Dessa forma, é interessante a oferta de programas de intervenção precoce

para

indivíduos,

famílias

e

comunidades

na

prevenção

do

desenvolvimento de transtornos de ansiedade e depressão. Esses programas de prevenção costumam se basear no desenvolvimento de resiliência emocional e de habilidades de enfrentamento, capazes de auxiliar na manifestação de dificuldades emocionais (BARRET e OLLENDICK, 2004, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Observa-se um crescimento das pesquisas envolvendo a eficácia dos programas de prevenção em escolas, abrangendo diversos transtornos psicológicos (La Greca et al., 2009, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Atualmente, considera-se que o tratamento da ansiedade, por exemplo, quando os seus sintomas já estão instalados não é a maneira mais adequada de diminuir a incidência dos transtornos de ansiedade infantis (BARRET e TURNER, 2001 apud IIZUKA; BARRET, 2011). A intervenção precoce não só pode melhorar a saúde mental das crianças no momento como também pode auxiliar no desenvolvimento de resiliência ao longo do tempo. Ainda, os programas de intervenção precoce possuem ótima relação custo-benefício, pois propiciam a redução de possíveis gastos futuros com serviços especializados e, também, diminuem a incidência de depressão, transtorno comumente comórbido à ansiedade (Bienvenu e Ginsburg, 2007; Flannery Schroeder, 2006, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Programas de intervenção e prevenção precoces em crianças são extremamente importantes, umas vez que se sabe que os primeiros sinais do desenvolvimento de transtornos de ansiedade podem ocorrer muito cedo na vida da criança. Fornecer tais programas pra pais e crianças, com o intuito de que todos aprendam a manejar suas ansiedades e enfrentar situações desafiadoras de forma positiva, tem o potencial de reduzir o impacto negativo que a ansiedade pode causar ao longo da vida da pessoa e evitar que se torne transtorno de ansiedade. Além disso, pode aumentar as chances de que a criança seja mais bem-sucedida acadêmica e socialmente (Derryberry e Reed, 1994, apud IIZUKA; BARRET, 2011).

As intervenções com finalidade preventiva podem ser subdivididas em indicada, seletiva e universal, sendo que cada uma delas apresenta seus pontos positivos e negativos. Os programas de intervenção indicada envolvem indivíduos ou grupos os quais foram anteriormente identificados com sintomas 24

de determinado transtorno mental ou biológico (Mrazek e Haggerty, 1994, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Os programas de intervenção seletiva se referem a indivíduos ou grupos expostos a fatores de risco, por exemplo, crianças com pais ansiosos ou divorciados (Spen, 1996, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Esses dois tipos de programas de intervenção citados abrangem indivíduos que possuem fatores de risco. Já os programas de intervenção universal podem ser utilizados independentemente da presença de determinados sintomas, abrangendo toda a população a ser beneficiada pelo mesmo. Atualmente, os pesquisadores tem dado atenção especial à aplicação desse tipo de programa no contexto escolar (McLoone,Hudson e Rapee, 2006; Owens, Slee e Shute, 2002, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Como já citado, as escolas podem auxiliar de forma significativa na promoção do desenvolvimento social e emocional de seus alunos. Os programas de intervenção precoce têm por finalidade o aumento de resiliência e saúde mental em geral (Barret e Turner, 2001, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Os programas de intervenção precoce universais apresentam alguns pontos positivos, tais como: os conteúdos estão inseridos na grade curricular, o que não exige a implementação de horários extras para sua aplicação e de transporte para chegada ao local; alcança todas as crianças e adolescentes da escola, independente dos possíveis fatores de risco aos quais estejam expostos; impede a estigmatização das crianças e adolescentes, que comumente ocorre quando as mesmas precisam de tratamento psicológico; facilita o encorajamento entre os aluno e atenua dificuldades de habilidades sociais em sala de aula (Masia-Warner, Nangle e Hansen, 2006, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Portanto, através da implementação de programas de intervenção precoce universais, as escolas de educação infantil e de ensino fundamental podem auxiliar de forma significativa na promoção de saúde mental de seus alunos. A seguir, será apresentado um programa do tipo universal para prevenção de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes, denominado FRIENDS (IIZUKA; BARRET, 2011).

25

De acordo com Goldstein e Brooks: Nenhuma criança está imune a algum tipo de pressão na sociedade atual. Mesmo as crianças que não estão expostas a situações extremas de adversidade ou trauma provavelmente vivenciarão algum grau de pressão ao seu redor” ( Golstein e Brooks, 2005, apud IIZUKA; BARRET, 2011).

Considerando-se a citação, o programa FRIENDS se baseia na ideia de que toda criança estará propensa a alguma situação de pressão durante seu desenvolvimento, sendo importante o aperfeiçoamento de habilidades para enfrentar tais situações de forma apropriada. Dessa forma, ao surgirem momentos desafiadores (mudança de escola, divórcio dos pais etc) a criança já terá um conjunto de habilidades adequadas (habilidades para soluções de problemas, pensamento positivo e relaxamento, por exemplo) para dominar essas circunstâncias (IIZUKA; BARRET, 2011). Além do desenvolvimento de habilidades e comportamentos positivos, o programa também foca na manutenção e fortalecimento das habilidades e comportamentos adequados que os indivíduos já possuem. Há a consideração da interação da criança com os contextos nos quais ela participa, como a família e a comunidade. Sendo assim, o programa envolve ativamente crianças, pais e professores, tornando-os capazes de lidar com desafios e adversidades da vida (Garmezy, 1985; Werner e Smith, 1982, 1992, apud IIZUKA; BARRET, 2011). O programa tem como objetivo principal o aprimoramento da resiliência emocional. A resiliência emocional define-se como a capacidade do indivíduo em se reestabelecer de situações adversas de forma saudável e construtiva (Atkinson, Martin e Rankin, 2209, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Para Goldstein e Brooks, “resiliência se refere a respostas positivas e adaptadas frente a situações de risco, adversidade ou estresse significativo” (Goldstein e Brooks, 2005, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Ainda, o programa FRIENDS emprega os conceitos da Terapia Cognitvo-Comportamental (TCC). A aplicação da TCC na infância dá especial importância para o desenvolvimento e manutenção de habilidades e comportamentos produtivos, não se focando na redução do comportamento desajustado (IIZUKA; BARRET, 2011).

26

Além disso, o programa absorve as características da TCC da ação diretiva e educativa (Seligman e Ollendick, 2005, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Incorpora, também, alguns aspectos da TCC relacionados a áreas de aprendizagem socioemocional, direcionando-o para: o ensino de habilidades cognitivas para solução de problemas; identificação e controle de respostas fisiológicas; reestruturação cognitiva; treinamento de atenção; exposição gradual a situações de medo e suporte da família e amigos (IIZUKA; BARRET, 2011). Por exemplo, se uma criança irá mudar de escola e perceber essa situação como ameaçadora (cognição), seu corpo irá responder coerentemente a essa percepção (fisiologia: sudorese na palmas das mãos, dor de barriga ou aumento dos batimentos cardíacos). Essa situação pode levar a criança a evitar contato com outras crianças (apego), o que irá dificultar o processo de aprendizado e impedir que ela se divirta na escola. O programa FRIENDS procura cobrir cada um desses processos (cognição, fisiologia, apego e aprendizagem) individualmente, por meio do ensino de técnicas e habilidades específicas (IIZUKA; BARRET, 2011).

Quanto à estrutura, o programa FRIENDS é composto por 10 sessões principais e 2 sessões de reforço (Barret, 2008a, 2008b, 2010a, 2010c, 2010d, apud PETERSEN; WAINER, 2011). Apresenta três versões que se adequam a diferentes faixas etárias, as quais abrangem: a criança pré-escolar (4 a 6 anos o denominado Fun FRIENDS); os anos iniciais do ensino fundamental (7 a 10 anos – o denominado FRIENDS for life); o segundo ciclo do ensino fundamental e o ensino médio (11 a 17 anos - My FRIENDS). Os fundamentos do programa são os mesmos para todas as faixas etárias, mas há uma adequação de atividades de acordo as características próprias de cada estágio de desenvolvimento (IIZUKA; BARRET, 2011). O programa pode ser executado tanto em contexto clínico (chamado de programa indicado) como em contexto escolar (chamado de programa de prevenção universal). Em escolas, a duração de cada sessão do programa deve ser de uma hora a uma hora e meia e a frequência indicada é de uma ou duas sessões por semana, pelo período de um ou dois bimestres escolares. Nas sessões deve estar presentes um professor e um auxiliar, este último a depender do tamanho do grupo (IIZUKA; BARRET, 2011). Depois da realização das sessões principais, serão aplicadas duas sessões de reforço, que objetivam revisar os principais aspectos do programa e auxiliar na manutenção das habilidades aprendidas em seu decorrer. 27

Preconiza-se que a primeira sessão de reforço seja feita após um mês da última sessão principal (décima) e que a segunda sessão de reforço seja feita após três meses da décima sessão do programa. Os professores que aplicarão as sessões de reforço podem aproveitá-las para reforçar o preparo dos alunos para futuros eventos desafiadores e/ou para discuti-los (IIZUKA; BARRET, 2011). O desenvolvimento do programa em escolas se dá através do treinamento dos funcionários da mesma por uma equipe credenciada pelo programa. Considera-se que o programa tem uma boa relação custo-benefício, pois abrange o custo do treinamento de professores e funcionários e o material (manual para professores e livro de atividades para os alunos) (IIZUKA; BARRET, 2011). O programa utiliza-se do acrônimo FRIENDS para auxiliar os participantes a recordarem as habilidades desenvolvidas durantes as sessões, aplicando-as em outros contextos. Dessa forma, cada letra da palavra faz referência a uma habilidade específica e cada uma dessas habilidades facilita o aprendizado da próxima: F (Feelings - Emoções); R (Remember to relax Lembre de relaxar); I (I can do it! I can try my best! - Eu posso!); E (Explore solutions and coping step plan - Explore soluções e planeje enfrentamento); N (Now reward yourself! - Agora se recompense!); D (Don´t forget to practice Não se esqueça de praticar); S (Smile! Stay calm for life! - Sorria! Fique calmo!) (IIZUKA; BARRET, 2011). Além do envolvimento da criança no programa, a participação dos pais também é indicada, como já mencionado. Assim, são preconizadas duas sessões para os pais, as quais têm aproximadamente duas horas de duração e objetivam ensinar os pais sobre aspectos do desenvolvimento infantil, como: a transição de medos e preocupações para cada faixa etária; conhecimentos básicos de fatores de risco e proteção para ansiedade infantil e os conteúdos abordados no programa (IIZUKA; BARRET, 2011). A primeira sessão com os pais deve ocorrer antes do início do programa com as crianças, para que os pais já tenham algum conhecimento sobre o programa, enquanto a segunda sessão deve ocorrer no meio do programa. Essas sessões com os pais auxiliam-nos a lidarem com os comportamentos

28

ansiosos de seus filhos e também a reconhecerem e modificarem os seus próprios comportamentos disfuncionais (IIZUKA; BARRET, 2011). Ainda, ao final de cada sessão os pais podem conversar com os professores para se inteirarem daquilo que foi abordado na respectiva sessão, transportando os conceitos trabalhados para o ambiente de casa. Sugere-se a prática diária (10 a 15 minutos) dos conceitos expostos durante a semana para maior fixação das habilidades de enfrentamento e resiliência adquiridas, as quais devem ser utilizadas em situações de vida real (IIZUKA; BARRET, 2011). Estudos a respeito do programa explorado acima demonstraram uma redução importante dos sintomas de ansiedade após a finalização da intervenção em crianças que, anteriormente, apresentaram altos índices de ansiedade (quando comparadas a grupos controles) (IIZUKA; BARRET, 2011). Há um crescente número de pesquisas evidenciando que a TCC, como forma de intervenção em escolas para prevenção de transtornos de ansiedade e depressão, tem enorme potencial para melhorar a saúde e o bem-estar de crianças, adolescentes e suas famílias. Depende de psicólogos, pesquisadores, professores e diretores implementarem tais programas em suas respectivas instituições ou de argumentarem a favor da criação de politicas e estratégias universais de prevenção para saúde mental e melhor bem-estar dos alunos e funcionários (IIZUKA; BARRET, 2011).

29

5. DISCUSSÃO

Os resultados obtidos após a revisão da literatura abrangendo o tema principal deste trabalho – As possibilidades de tratamento da ansiedade através da TCC- apontaram que a ansiedade é inerente ao ser humano. Sendo assim, trata-se de um sentimento vivenciado, em maior ou menor grau, por todas as pessoas (MUSSOI; RANGÉ, 2011). É esperado que um indivíduo sinta-se ansioso diante de vivências conflituosas na vida, não significando que exista necessariamente a presença de um transtorno de ansiedade (NITZCHE, 2012). Inclusive, segundo alguns autores, a ansiedade é necessária para a sobrevivência humana, pois mobiliza o homem a enfrentar obstáculos, alcançando melhores condições de vida (Barbirato e Dias, 2009, apud RODRIGUES, 2011). No entanto, a ansiedade pode deixar de ser funcional, afetando diretamente a qualidade de vida do indivíduo em diversos âmbitos. Os casos nos quais a ansiedade se apresenta em situações inapropriadas ou de forma desproporcional enquadram-se nos transtornos de ansiedade, sendo essencial a busca por apoio psicológico (MUSSOI; RANGÉ, 2011). Os transtornos de ansiedade também são comumente identificados em crianças e adolescentes. Estudos mostram que, se uma criança apresenta sintomas de uma doença psiquiátrica na infância e não é tratada, existe um maior risco do desenvolvimento de outros transtornos emocionais ao longo de sua vida (Sourander et al., 2007, apud RODRIGUES, 2011). Por isso, a prevenção e o tratamento da ansiedade na infância são primordiais, já que evitam possíveis adoecimentos psíquicos na vida adulta. No entanto, para o diagnóstico de um transtorno de ansiedade na infância, deve-se levar em consideração o momento de desenvolvimento da criança, assim como aspectos

hereditários,

ambientais,

culturais,

sociais,

entre

outros.

A

compreensão daquilo que é esperado para cada faixa etária é fundamental para que haja a distinção entre o saudável e o patológico (Barbirato e Dias, 2009, apud RODRIGUES, 2011). De acordo com a pesquisa realizada, é comum a presença de comorbidade com o transtorno de ansiedade na infância, ou seja, observa-se a 30

presença de outro(s) transtorno(s) somando-se ao transtorno de ansiedade (RODRIGUES, 2011). Dessa forma, a prevenção e o tratamento de um transtorno ansioso também podem amenizar/tratar os sintomas de outro transtorno ou prevenir o surgimento dessas comorbidades. Ainda, pesquisadores apontam para a influência de características ansiosas nos pais em seus filhos, os quais podem também apresentar sintomas semelhantes (ASBAHR, 2004). Sendo assim, pode-se dizer que a prevenção e o tratamento de crianças ansiosas evita futuros pais ansiosos e, portanto, futuros filhos menos ansiosos. Da mesma forma que nos adultos, a ansiedade nas crianças pode influenciar negativamente diversos aspectos de suas vidas, como o desempenho de variadas funções cognitivas (atenção, memória e funções executivas, principalmente) (RODRIGUES, 2011). Por isso, a ansiedade pode afetar diretamente o sucesso escolar de uma criança, assim como a falta de sucesso escolar influencia na ansiedade, ocorrendo, então, um ciclo que se retroalimenta. As possibilidades de tratamento dos transtornos ansiosos na infância envolvem a utilização da teoria da Terapia Cognitivo-Comportamental, a qual pode ser aplicada tanto no contexto clínico, como no contexto institucional (escolas, por exemplo). As técnicas utilizadas pela referida abordagem enfatizam o reconhecimento dos sentimentos e reações fisiológicas ligadas à ansiedade. Promovem a percepção dos pensamentos ou cognições em situações disparadoras da ansiedade, bem como desenvolvem habilidades para lidar com a ansiedade e avaliar os resultados obtidos (Kendall, 1994 apud GONÇALVES; HELDT, 2009). A TCC aborda o transtorno ansioso como o problema a ser amenizado, fortalecendo a criança para lidar com as dificuldades do transtorno em seu cotidiano (ASBAHR, 2004). Reafirmando esse conceito: a aplicação da TCC na infância dá especial importância para o desenvolvimento e manutenção de habilidades e comportamentos produtivos, não se focando na redução do comportamento desajustado. Cabe lembrar, ainda, que o terapeuta infantil deve se valer das metáforas e atividades lúdicas quando trata de crianças (PETERSEN et al., 2011).

31

A ansiedade infantil comumente se manifesta no ambiente escolar. Através da implementação de programas de intervenção precoce universais (os quais utilizam técnicas da TCC), as escolas de educação infantil e de ensino fundamental podem auxiliar de forma significativa na promoção de saúde mental de seus alunos (IIZUKA; BARRET, 2011). Sabe-se que a intervenção precoce não só pode melhorar a saúde mental

das

crianças

no

momento

como

também

pode

auxiliar

no

desenvolvimento de resiliência ao longo do tempo. Assim, facilita-se a redução de possíveis gastos futuros com serviços especializados e, também, diminui-se a incidência de depressão, transtorno comumente comórbido à ansiedade (Bienvenu e Ginsburg, 2007; Flannery Schroeder, 2006, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Para alguns autores, todas as crianças, em algum momento de suas vidas, irão se expor a algum tipo de pressão, de situação adversa ou trauma possivelmente disparadores de ansiedade (Goldstein e Brooks, 2005, apud IIZUKA; BARRET, 2011). Levando-se em consideração essa afirmação, é importante que as crianças estejam preparadas para lidar com esses momentos, através de habilidades desenvolvidas capazes de auxiliar nesse enfrentamento. No presente trabalho, citou-se o programa de prevenção universal denominado FRIENDS, o qual propõe exatamente esse desenvolvimento, manutenção e fortalecimento de habilidades adequadas para dominar circunstâncias adversas da vida. O programa citado também envolve de forma ativa todos aqueles os quais participam do entorno da criança, como familiares e professores (IIZUKA; BARRET, 2011). Portanto, diante de tudo o que foi analisado na presente pesquisa, estudar a manifestação, a prevenção e o tratamento da ansiedade na infância é extremamente

importante para

uma sociedade

adulta mais saudável

psiquicamente. Todavia, observa-se que ainda são poucos os estudos que abrangem essas questões. As escolas precisam compreender que seu papel vai além de educar seus alunos para os conhecimentos tidos como tradicionais. Sendo um dos ambientes mais frequentados pelas crianças e adolescentes, é fundamental sua participação na educação psicológica de seus alunos, até porque, o 32

sucesso escolar dos mesmos está diretamente relacionado com o equilíbrio emocional. Assim, a inserção da psicologia no cotidiano não deve se dar somente por psicólogos e psiquiatras, no tratamento de quadros graves e agudos, mas também para promover, no dia-a-dia da sociedade, melhores condições de vida, maior qualidade de saúde mental.

33

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente trabalho analisou, através de revisão de literatura, as possibilidades da aplicação da TCC na prevenção e no tratamento dos sintomas da ansiedade infantil. Além disso, verificou a presença de ansiedade infantil no contexto escolar, bem como explorou possíveis intervenções com técnicas da TCC para prevenção e redução da ansiedade infantil na clínica e no ambiente escolar. A revisão teórica realizada apontou diversos aspectos relacionados à ansiedade, como a importância não só de sua identificação e tratamento, mas também de sua prevenção em busca de maior saúde mental da população infantil e adulta. Ainda, destacou-se a manifestação dos transtornos ansiosos infantis nas instituições escolares, as quais podem participar de forma mais ativa na prevenção e tratamento da ansiedade de seus alunos. A luta pela prevenção e promoção de uma saúde mental satisfatória não cabe somente aos profissionais da Psicologia ou da Psiquiatria. Ela pode ser incorporada por instituições que possuem grande influência social e cultural, como as escolas, formadoras de jovens em desenvolvimento. Para tanto, torna-se imprescindível o aumento de pesquisas na área e de divulgação das mesmas, informando, psicoeducando toda a população sobre a importância do cuidado com a saúde mental. Deve-se buscar uma psicologia mais acessível, que carregue cada vez menos estigmas, sendo vista como essencial para a melhora na qualidade de vida subjetiva.

34

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-5: manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014. 992p. ASBAHR, Fernando R. Transtornos ansiosos na infância e adolescência: aspectos clínicos e neurobiológicos. Jornal de Pediatria, Rio de Janeiro, v.80, n. 2, p.28-34, 2004. BARBOSA, Genário Alves; GAIÃO, Adriana de Andrade. Ansiedade e depressão infanto-juvenil:um só transtorno? Pediatria Moderna. João Pessoa, Paraíba, v. 35, n. 1/2, jan/fev, 1999. BUENO, Laura de Oliveira. A ansiedade em situações escolares. 2011. 33 f. Monografia apresentada em Curso de Especialização em Psicologia Escolar Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Instituto de Psicologia, Porto Alegre, Rio Grande do Sul. GONÇALVES, Débora Hexsel; HELDT, Elizeth. Transtorno de ansiedade na infância como preditor de psicopatologia em adultos. Rev.Gaúcha Enferm., Porto Alegre (RS), v.30, n. 3, p. 533-41, set. 2009. HELDT et al. Ansiedade, medos e preocupações: transtornos de ansiedade na infância e adolescência. In: KONKIEWITZ, Elisabete Castelon (Org). Aprendizagem, comportamento e emoções na infância e adolescência: uma visão transdisciplinar. Minas Gerais: Editora UFGD, 2013, p. 113-123. IIZUKA, Cristina Akiko; BARRET, Paula M. Programa FRIENDS para tratamento e prevenção de transtornos de ansiedade em crianças e adolescentes. In: PETERSEN, Circe Salcides; WAINER, Ricardo (Org). Terapias Cognitivo-Comportamentais para Crianças e Adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011. cap 13. KOZASA, Elisa Harumi. Meditação e Ansiedade. In: ANGELOTTI, Gildo (Org). Terapia Cognitivo-Comportamental para os Transtornos de Ansiedade. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011. p. 216-231. MUSSOI, Henrique de Silva; RANGÉ, Bernard. Transtorno de Pânico com Agorafobia. In: ANGELOTTI, Gildo (Org). Terapia Cognitivo-Comportamental para os Transtornos de Ansiedade. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2011. p. 1349. NITZCHE, Vanessa. Dialogando com a sociedade e os comportamentos ansiosos na contemporaneidade. 2012. 36 f. Trabalho de Conclusão de Curso – Departamento de Humanidades e Educação, Curso de Psicologia, Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ), Santa Rosa, Rio Grande do Sul.

35

OLIVEIRA, Andréa Sepoloni do Carmo. Ansiedade Infantil e os Prejuízos na vida Escolar. 2008. 38 f. Trabalho de Conclusão de Curso de Especialização Centro de Referência em Distúrbio de Aprendizagem, São Paulo. OLIVEIRA, Sandra Maria da Silva Sales; SISTO, Fermino Fernandes. Estudo para uma escala de ansiedade escolar para crianças. Psicol. Esc. Educ. Campinas, v. 6, n. 1, p. 57-66, Junho, 2002 . PETERSEN, Circe Salcides. Evidências de efetividade e procedimentos básicos para Terapia Cognitivo-Comportamental para crianças com transtornos de ansiedade. Revista Brasileira de Psicoterapia, Rio Grande do Sul, v.13, n.1, p.39-50, 2011a. PETERSEN, Cirse Salcides et al. Terapia Cognitivo-Comportamental para os transtornos de ansiedade. In: PETERSEN, Circe Salcides; WAINER, Ricardo (Org). Terapias Cognitivo-Comportamentais para Crianças e Adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011b. cap 11. PETERSEN, Cirse Salcides; WAINER, Ricardo. Princípios Básicos da terapia Cognitivo-Comportamental de crianças e adolescentes. In: PETERSEN, Circe Salcides; WAINER, Ricardo (Org). Terapias Cognitivo-Comportamentais para Crianças e Adolescentes: ciência e arte. Porto Alegre: Artmed, 2011c. cap 1. RODRIGUES, Camila Luisi. Aspectos neuropsicológicos dos transtornos de ansiedade na infância e adolescência: um estudo comparativo entre as fases pré e pós-tratamento medicamentoso. 2011. 146 f. Dissertação (Mestrado em Ciências) – Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo. VIANNA, Renata Ribeiro Barboza; CAMPOS, Angela Alfano; LANDEIRAFERNANDEZ, Jesus. Transtornos de ansiedade na infância e adolescência: uma revisão. Rev. Brasileira de Terapias Cognitivas, Rio de Janeiro, v.5, n.1, 2009.

36

ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu RAQUEL CABIANCA BEREZOWSKI ALVES, afirmo que o presente trabalho e suas devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da responsabilidade autoral sobre seu conteúdo. Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão

de

Curso

de

Especialização

em

Terapia

Cognitivo

Comportamental, sob o título “TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DE ANSIEDADE INFANTIL”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de Estudos em Terapia CognitivoComportamental (CETCC), meu orientador e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo,

assim, as responsabilidades civis e

criminais

decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________ Assinatura do (a) Aluno (a)

37