O senhor Luiz Claudio, 71 anos foi atendido no pronto atendimento de um hospital da rede pública de Vitória, Espírito Santo. Durante a anamnese, ele se queixou dor abdominal com 12 dias de evolução, de forte intensidade e acompanhada de distensão abdominal, náuseas, vômitos e constipação. Ele comentou que a coloração da sua urina está alterada, evidenciando uma coloração “marrom-avermelhada”. Foi constatado também a presença de linhas azuis na a gengiva e nos dentes dele. Exames laboratoriais revelaram um quadro anêmico, associado a hiperbilirrubinemia e proteinúria resultante de algum tipo de “intoxicação”. Durante a anamnese, ele revelou que já fazem sete anos que ele trabalha em sua fábrica caseira de reciclagem de baterias automotivas, relatando ainda que não utiliza de forma adequada os equipamentos de proteção individual. Com base no relato do caso, responda:
a) DETERMINE a origem da intoxicação.
b) NOMEIE a condição clínica associada a hiperbilirrubinemia e JUSTIFIQUE a sua relação com o quadro anêmico do paciente.
c) RELACIONE o quadro de proteinúria com o quadro anêmico.
d) ESPECIFIQUE o tipo de pigmento responsável pela coloração "marrom-avermelhada" e relacione com o quadro anêmico do paciente.
a) DETERMINE a origem da intoxicação.
b) NOMEIE a condição clínica associada a hiperbilirrubinemia e JUSTIFIQUE a sua relação com o quadro anêmico do paciente.
c) RELACIONE o quadro de proteinúria com o quadro anêmico.
d) ESPECIFIQUE o tipo de pigmento responsável pela coloração "marrom-avermelhada" e relacione com o quadro anêmico do paciente.
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De acordo com a explicação abaixo, as respostas são:
a) Intoxicação por Chumbo
b) A hiperbilirrubinemia está associada à anemia hemolítica, na qual há uma degradação anormal dos grupos heme dos eritrócitos, que são posteriormente metabolizados pelo fígado em bilirrubina.
c) A proteinúria pode ser explicada pelo excesso de proteínas derivadas da hemólise, bem como da ação do Chumbo no nerfrónio.
d) O pigmento responsável é o urobilinogénio, derivado do metabolismo da bilirrubina, explicado na alínea b).
Vamos entender o porquê?
Comecemos por resumir as informações sobre o paciente:
[tex]\begin{array}{rl}&\underline{\text{Dados Biogr\'aficos}}\\{}\\\text{Nome:}&\text{Luiz Claudio}\\\text{Sexo Biol\'{o}gico:}&\text{M}\\\text{Idade:}&71\\\text{Profiss\~ao:}&\text{Reciclagem Caseira de Baterias Autom\'oveis}\\\text{Notas:}&\text{Uso incorreto do EPI}\end{array}[/tex]
[tex]\begin{array}{l}\qquad\qquad\qquad\qquad\underline{\text{Anamnese}}\\{}\\\bullet\;\;\text{Dor abdominal intensa que dura h\'a 12 dias}\\\bullet\;\;\text{Distens\~ao abdominal}\\\bullet\;\;\text{N\'auseas}\\\bullet\;\;\text{V\'omitos}\\\bullet\;\;\text{Constipac\~ao}\\\bullet\;\;\text{Urina marrom-avermelhada}\\\bullet\;\;\text{Linhas azuis nas gengivas e dentes}\\\end{array}[/tex]
[tex]\begin{array}{l}\qquad\qquad\qquad\qquad\underline{\text{Exames Laboratoriais}}\\{}\\\bullet\;\;\text{Anemia}\\\bullet\;\;\text{Hiperbilirrubinemia}\\\bullet\;\;\text{Protein\'uria}\\\bullet\;\;\text{Ind\'icios de Intoxicac\~ao}\end{array}[/tex]
Passemos, então, à análise destes dados:
As linhas azuis nas gengivas e dentes são um indicador específico de dois tipos de intoxicação:
Uma vez que o paciente apresenta também vómitos, náuseas, constipação e dor e distensão abdmoniais, mas não apresenta icterícia, podemos descartar a hipótese do Bismuto, e considerar apenas a do Chumbo.
Este quadro explicaria os restantes dados, uma vez que o Chumbo tem um forte efeito na eritropoiese.
Para a formação do eritrócito, é necessária a formação do grupo Heme, que consiste num ião Fe²⁺ acomodado no centro de um anel de Protoporfirina IX.
Este grupo é formado através do seguinte conjunto de reações:
[tex]\begin{array}{c}\rm Glicina\;+\;Succinil{-}CoA\\\hspace{0.82in}\bigg\downarrow{ALA\;Sintase}\\\rm \acute{A}cido\;Aminolevul\acute{i}nico\;(ALA)\\\hspace{1.11in}\bigg\downarrow{ALA\;Desidratase}\\\rm Porfobilinog\acute{e}nio\;(PBG)\\\hspace{1.14in}\bigg\downarrow{PBG\;Desaminase}\\\rm Hidroximetilbilano\\\hspace{1.34in}\bigg\downarrow{UPG\;III\;Co{-}sintase}\\\rm Uroporfirinog\acute{e}nio\;III\;(UPG\;III)\\\hspace{1.31in}\bigg\downarrow{UPG\;Descarboxilase}\\\rm Coproporfirinog\acute{e}nio\;III\\\hspace{0.78in}\bigg\downarrow{Coproxidase}\\\rm Protoporfirinog\acute{e}nio\;IX\;(PPG\;IX)\\\hspace{0.88in}\bigg\downarrow{PPG\;Oxidase}\\\rm Protoporfirina\;IX\\\hspace{2.07in}\bigg\downarrow{Ferroquelatase\;ou\;Heme\;Sintase}\\\rm Proto{-}heme\;IX\\\rm (Heme\;b)\end{array}[/tex]
Acontece que o Chumbo (Pb²⁺) possui uma ação inibitória em três dos passos deste mecanismo:
Esta inibição da produção de Heme, associada à hemólise, é responsável pela anemia, uma vez que sem grupo Heme não é possível formar eritrócitos suficientes.
A proteinúria pode ser explicada com base nestas inbições, que geram um excesso de proteínas que são lançadas para o sangue, alcançando os rins onde, normalmente, não seriam filtradas.
Contudo, devido à sua elevada concentração plasmática e à ação do Chumbo nos nefrónios, estas proteínas passam para o filtrado, alcançando a urina.
O Chumbo causa também hiperbilirrubinemia, devido à sua ação hepática, por mecanismos não totalmente compreendidos.
Como a bilirrubina é degradada a urobilinogénio no intestino delgado, e uma vez que esta se encontra em níveis acima do normal, será também produzida uma quantidade anormal de urobilinogénio.
Este é o composto responsável pela cor das fezes e da urina e, devido à sua elevada produção, é a causa da urina "marrom-avermelhada" do nosso paciente.
Com todo este raciocínio, resta-nos averiguar se o paciente pode ter entrado em contacto com Chumbo.
No caso, uma vez que este trabalha com reciclagem de baterias automóveis (ricas neste elemento) e que usa incorretamente o seu Equipamento de Proteção Individual (EPI), fica provada a possibilidade desta ser a causa.
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