ELABORE UM ESTUDO DE CASO seguindo o exemplo A SEGUIR:
Paciente I.R.N, 69 anos, sexo feminino, viúva, católica, aposentada, natural de
Manaus-AM, residente na cidade de Santarém. QP: Durante visita domiciliar,
apresentou queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade. Relata
também que devido a estes sintomas, quase sofreu uma queda em sua
residência. Histórico Pessoal: Possui artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus
tipo 2. Histórico Familiar: Alega que seus pais faleceram de IAM. Paciente mora
sozinha, repousa 8 horas no período noturno, costura tapetes 3 vezes na
semana, faz boa ingestão hídrica durante o dia, alimenta-se 4 vezes ao dia,
evacuação 1 vez a cada 2 dias, não faz uso de álcool ou tabaco. Moradia
própria de madeira, com 4 cômodos, não possui animais domésticos, mantém
bom convívio com familiares e amigos. Ao exame físico lúcida e orientada em
tempo e espaço, ativa e colaborativa, deambulando e ausência de déficits
cognitivos. Normocorada, eupneica, acianótica e anictérica. Calota craniana
integra, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamento no couro cabeludo.
Cabelos sem infestações parasitárias e sem sujidade. Face simétrica, ausência
de lesões na pele, movimentos oculares preservados, pupilas isocóricas e
fotoreagentes, mucosa ocular normocorada. Orelhas integras, pavilhão
auricular externo sem lesões com presença de secreção. Cavidade nasal sem
alterações. Lábios hidratados, língua, gengiva e mucosa normocorados, sem
alterações, dentes conservados. Pescoço com mobilidade cervical, ausência de
lesões ou linfadenomegalias. Tórax simétrico, sem desconforto respiratório.
Expansibilidade preservada. Abdome m protuso, sem lesões na pele,
cicatrizes, circulação colateral ou herniações, não apresenta dor na região dos
flancos. Aparelho geniturinário com diurese presente sem alterações. Higiene
adequada na região genitália, sem alterações. MMII apresentam baixa
mobilidade, ausência de dor, ausência de deformidades nas articulações,
ausência de lesões na pele, ausência de sinais de insuficiência venosa ou
arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo sem alterações
nos capilares sanguíneos periféricos. MMSS com mobilidade preservada, sem
lesões na pele. SSVV: PA 120x90 mmHg; FC 60 bpm; FR 18 rpm, temperatura
36,4 ºC; spO2 96%; glicemia 90 mg/dL,
Devem ter informações úteis para a análise de caso, o que inclui:
Dados sociodemográficos;
Motivo da internação, diagnóstico e tratamento que os pacientes vêm recebendo;
Exames clínicos e seus resultados;
Condição psíquica (atenção, memória, fluxo e conteúdo do pensamento, humor e expressões emocionais);
Hábitos (sono, alimentação e funcionamento intestinal e vesical);
Relação entre diagnóstico e informações coletadas.
Paciente I.R.N, 69 anos, sexo feminino, viúva, católica, aposentada, natural de
Manaus-AM, residente na cidade de Santarém. QP: Durante visita domiciliar,
apresentou queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade. Relata
também que devido a estes sintomas, quase sofreu uma queda em sua
residência. Histórico Pessoal: Possui artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus
tipo 2. Histórico Familiar: Alega que seus pais faleceram de IAM. Paciente mora
sozinha, repousa 8 horas no período noturno, costura tapetes 3 vezes na
semana, faz boa ingestão hídrica durante o dia, alimenta-se 4 vezes ao dia,
evacuação 1 vez a cada 2 dias, não faz uso de álcool ou tabaco. Moradia
própria de madeira, com 4 cômodos, não possui animais domésticos, mantém
bom convívio com familiares e amigos. Ao exame físico lúcida e orientada em
tempo e espaço, ativa e colaborativa, deambulando e ausência de déficits
cognitivos. Normocorada, eupneica, acianótica e anictérica. Calota craniana
integra, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamento no couro cabeludo.
Cabelos sem infestações parasitárias e sem sujidade. Face simétrica, ausência
de lesões na pele, movimentos oculares preservados, pupilas isocóricas e
fotoreagentes, mucosa ocular normocorada. Orelhas integras, pavilhão
auricular externo sem lesões com presença de secreção. Cavidade nasal sem
alterações. Lábios hidratados, língua, gengiva e mucosa normocorados, sem
alterações, dentes conservados. Pescoço com mobilidade cervical, ausência de
lesões ou linfadenomegalias. Tórax simétrico, sem desconforto respiratório.
Expansibilidade preservada. Abdome m protuso, sem lesões na pele,
cicatrizes, circulação colateral ou herniações, não apresenta dor na região dos
flancos. Aparelho geniturinário com diurese presente sem alterações. Higiene
adequada na região genitália, sem alterações. MMII apresentam baixa
mobilidade, ausência de dor, ausência de deformidades nas articulações,
ausência de lesões na pele, ausência de sinais de insuficiência venosa ou
arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo sem alterações
nos capilares sanguíneos periféricos. MMSS com mobilidade preservada, sem
lesões na pele. SSVV: PA 120x90 mmHg; FC 60 bpm; FR 18 rpm, temperatura
36,4 ºC; spO2 96%; glicemia 90 mg/dL,
Devem ter informações úteis para a análise de caso, o que inclui:
Dados sociodemográficos;
Motivo da internação, diagnóstico e tratamento que os pacientes vêm recebendo;
Exames clínicos e seus resultados;
Condição psíquica (atenção, memória, fluxo e conteúdo do pensamento, humor e expressões emocionais);
Hábitos (sono, alimentação e funcionamento intestinal e vesical);
Relação entre diagnóstico e informações coletadas.
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Estudo de Caso: Paciente I.R.N
Dados sociodemográficos:
- Nome: I.R.N
- Idade: 69 anos
- Sexo: Feminino
- Estado civil: Viúva
- Religião: Católica
- Ocupação: Aposentada
- Naturalidade: Manaus-AM
- Residência: Cidade de Santarém
Motivo da visita domiciliar:
- Queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade
- Relato de quase queda em sua residência devido a esses sintomas
Histórico pessoal:
- Doenças pré-existentes: Artrose, Osteoporose, Diabetes Mellitus tipo 2
Histórico familiar:
- Relato de que seus pais faleceram de IAM (Infarto Agudo do Miocárdio)
Hábitos:
- Moradia própria de madeira, com 4 cômodos
- Repouso de 8 horas no período noturno
- Costura tapetes 3 vezes na semana
- Boa ingestão hídrica durante o dia
- Alimentação 4 vezes ao dia
- Evacuação 1 vez a cada 2 dias
- Não faz uso de álcool ou tabaco
Relações sociais:
- Mora sozinha
- Bom convívio com familiares e amigos
Exame físico:
- Lúcida e orientada em tempo e espaço
- Ativa e colaborativa
- Deambulando sem dificuldades
- Ausência de déficits cognitivos
Exames clínicos e resultados:
- Calota craniana íntegra, sem retrações, cicatrizes ou abaulamentos no couro cabeludo
- Cabelos sem infestações parasitárias ou sujidade
- Face simétrica, sem lesões na pele
- Movimentos oculares preservados, pupilas isocóricas e fotoreagentes
- Mucosa ocular normocorada
- Orelhas íntegras, pavilhão auricular externo sem lesões, presença de secreção
- Cavidade nasal sem alterações
- Lábios hidratados, língua, gengiva e mucosa normocorados, dentes conservados
- Pescoço com mobilidade cervical, ausência de lesões ou linfadenomegalias
- Tórax simétrico, sem desconforto respiratório, expansibilidade preservada
- Abdome não protruso, sem lesões na pele, cicatrizes ou herniações, ausência de dor na região dos flancos
- Aparelho geniturinário com diurese presente e sem alterações, higiene adequada na região genitália
- MMII com baixa mobilidade, ausência de dor, deformidades nas articulações ou lesões na pele, ausência de sinais de insuficiência venosa ou arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo sem alterações nos capilares sanguíneos periféricos
- MMSS com mobilidade preservada, sem lesões na pele
- SSVV: PA 120x90 mmHg; FC 60 bpm; FR 18 rpm, temperatura 36,4 ºC; spO2 96%; glicemia 90 mg/dL
Relação entre diagnóstico e informações coletadas:
- Queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade
- Diagnóstico prévio de artrose, osteoporose e diabetes mellitus tipo 2
Resposta:
Estudo de Caso:
Paciente:
Nome: I.R.N
Idade: 69 anos
Sexo: Feminino
Estado civil: Viúva
Religião: Católica
Ocupação: Aposentada
Naturalidade: Manaus-AM
Residência: Santarém
Queixa Principal (QP):
Falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, quase sofreu uma queda em casa.
Histórico Pessoal:
Artrose
Osteoporose
Diabetes Mellitus tipo 2
Histórico Familiar:
Pais faleceram de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)
Hábitos:
Repouso noturno: 8 horas
Costura tapetes: 3 vezes na semana
Ingestão hídrica: Boa durante o dia
Alimentação: 4 vezes ao dia
Evacuação: 1 vez a cada 2 dias
Uso de álcool e tabaco: Não faz uso
Moradia:
Casa própria de madeira, com 4 cômodos
Ausência de animais domésticos
Bom convívio com familiares e amigos
Exame Físico:
Lúcida e orientada em tempo e espaço
Ativa e colaborativa
Deambulando sem dificuldades
Ausência de déficits cognitivos
Aspecto geral: Normocorada, eupneica, acianótica e anictérica
Calota craniana: Integra, sem retrações, cicatrizes ou abaulamentos
Cabelos: Sem infestações parasitárias ou sujidade
Face: Simétrica, sem lesões na pele
Movimentos oculares: Preservados
Pupilas: Isocóricas e fotoreagentes
Mucosa ocular: Normocorada
Orelhas: Integras, sem lesões, com secreção presente
Cavidade nasal: Sem alterações
Lábios: Hidratados
Língua, gengiva e mucosa: Normocorados, sem alterações
Dentes: Conservados
Pescoço: Mobilidade cervical, ausência de lesões ou linfadenomegalias
Tórax: Simétrico, sem desconforto respiratório, expansibilidade preservada
Abdome: Protuso, sem lesões na pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações, sem dor nos flancos
Aparelho geniturinário: Diurese presente, sem alterações, higiene adequada na região genitália
MMII: Baixa mobilidade, sem dor, sem deformidades articulares, sem lesões na pele, sem sinais de insuficiência venosa ou arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo nos capilares periféricos sem alterações
MMSS: Mobilidade preservada, sem lesões na pele
Sinais Vitais (SSVV):
Pressão Arterial (PA): 120x90 mmHg
Frequência Cardíaca (FC): 60 bpm
Frequência Respiratória (FR): 18 rpm
Temperatura: 36,4 ºC
Saturação de Oxigênio (spO2): 96%
Glicemia: 90 mg/dL
Análise do caso:
A paciente I.R.N, uma mulher viúva de 69 anos, residente em Santarém, apresentou-se com queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, o que quase resultou em uma queda em sua residência. Ela possui histórico pessoal de artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus tipo 2. Também mencionou que seus pais faleceram de Infarto Agudo do Miocárdio (IAM).
Durante o exame físico, a paciente demonstrou lucidez e orientação em tempo e espaço, colaborando com a avaliação. Não foram observados déficits cognitivos. Seu estado geral foi considerado normal, com aspecto normocorado, eupneica, acianótica e anictérica.
O exame físico revelou integridade na calota craniana, sem retrações, cicatrizes ou abaulamentos. Não foram encontradas infestações parasitárias ou sujidade nos cabelos, e a face estava simétrica, sem lesões. Os movimentos oculares estavam preservados, com pupilas isocóricas e fotoreagentes, e a mucosa ocular apresentava coloração normal. As orelhas estavam íntegras, com secreção presente no pavilhão auricular externo. A cavidade nasal não apresentava alterações.
Os lábios estavam hidratados, e língua, gengiva e mucosa estavam normocorados, sem alterações. Os dentes estavam conservados. O pescoço demonstrou mobilidade cervical adequada, sem lesões ou linfadenomegalias. O tórax estava simétrico, sem desconforto respiratório, e a expansibilidade estava preservada.
O abdome estava protuso, sem lesões na pele, cicatrizes, circulação colateral ou herniações. A paciente não apresentava dor na região dos flancos. O aparelho geniturinário mostrou presença de diurese sem alterações, com higiene adequada na região genitália. Os membros inferiores apresentavam baixa mobilidade, sem dor, deformidades articulares, lesões na pele ou sinais de insuficiência venosa ou arterial. Os pulsos periféricos estavam palpáveis e simétricos, e o fluxo sanguíneo nos capilares periféricos não apresentava alterações.
Os membros superiores demonstraram mobilidade preservada, sem lesões na pele. Os sinais vitais da paciente foram: PA 120x90 mmHg, FC 60 bpm, FR 18 rpm, temperatura 36,4 ºC, spO2 96% e glicemia 90 mg/dL.
Com base nas informações coletadas, pode-se inferir que a queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade da paciente está relacionada à artrose e à osteoporose, condições já presentes em seu histórico pessoal. Além disso, o diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo 2 também pode contribuir para esses sintomas, uma vez que a doença pode afetar a sensibilidade e a função neuromuscular. A falta deequilíbrio e a dificuldade na mobilidade podem aumentar o risco de quedas, o que a paciente quase vivenciou em sua residência.
Os exames clínicos mostraram que a paciente apresenta um estado geral satisfatório, sem déficits cognitivos e com sinais vitais dentro dos parâmetros normais. Não foram identificadas alterações significativas nos demais sistemas avaliados, exceto pela baixa mobilidade nos membros inferiores.
Considerando o contexto social da paciente, ela vive sozinha em uma casa própria de madeira com quatro cômodos. Não possui animais de estimação e mantém bom convívio com familiares e amigos. Seus hábitos incluem repouso adequado, costura de tapetes algumas vezes por semana, boa ingestão hídrica, alimentação regular, evacuação a cada dois dias e ausência de uso de álcool e tabaco.
O tratamento adequado para a paciente pode envolver abordagens multidisciplinares, com foco no controle da artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus tipo 2. Isso pode incluir medicamentos para aliviar a dor e melhorar a mobilidade, terapia física para fortalecimento muscular e equilíbrio, orientação nutricional para controlar a glicemia e cuidados preventivos para evitar quedas.
É importante considerar a condição psíquica da paciente, que se mostrou lúcida, orientada em tempo e espaço, e colaborativa durante o exame físico. No entanto, uma avaliação mais aprofundada do seu estado emocional, humor e possíveis preocupações relacionadas à saúde pode ser necessária para fornecer um cuidado integral.
Em suma, o estudo de caso mostra uma paciente idosa com queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, que pode ser atribuída à artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus tipo 2. O tratamento adequado deve envolver abordagens para controlar essas condições, além de medidas preventivas para evitar quedas.