ELABORE UM ESTUDO DE CASO com BASE no EXEMPLO a seguir:
Paciente I.R.N, 69 anos, sexo feminino, viúva, católica, aposentada, natural de
Manaus-AM, residente na cidade de Santarém. QP: Durante visita domiciliar,
apresentou queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade. Relata
também que devido a estes sintomas, quase sofreu uma queda em sua
residência. Histórico Pessoal: Possui artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus
tipo 2. Histórico Familiar: Alega que seus pais faleceram de IAM. Paciente mora
sozinha, repousa 8 horas no período noturno, costura tapetes 3 vezes na
semana, faz boa ingestão hídrica durante o dia, alimenta-se 4 vezes ao dia,
evacuação 1 vez a cada 2 dias, não faz uso de álcool ou tabaco. Moradia
própria de madeira, com 4 cômodos, não possui animais domésticos, mantém
bom convívio com familiares e amigos. Ao exame físico lúcida e orientada em
tempo e espaço, ativa e colaborativa, deambulando e ausência de déficits
cognitivos. Normocorada, eupneica, acianótica e anictérica. Calota craniana
integra, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamento no couro cabeludo.
Cabelos sem infestações parasitárias e sem sujidade. Face simétrica, ausência
de lesões na pele, movimentos oculares preservados, pupilas isocóricas e
fotoreagentes, mucosa ocular normocorada. Orelhas integras, pavilhão
auricular externo sem lesões com presença de secreção. Cavidade nasal sem
alterações. Lábios hidratados, língua, gengiva e mucosa normocorados, sem
alterações, dentes conservados. Pescoço com mobilidade cervical, ausência de
lesões ou linfadenomegalias. Tórax simétrico, sem desconforto respiratório.
Expansibilidade preservada. Abdome m protuso, sem lesões na pele,
cicatrizes, circulação colateral ou herniações, não apresenta dor na região dos
flancos. Aparelho geniturinário com diurese presente sem alterações. Higiene
adequada na região genitália, sem alterações. MMII apresentam baixa
mobilidade, ausência de dor, ausência de deformidades nas articulações,
ausência de lesões na pele, ausência de sinais de insuficiência venosa ou
arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo sem alterações
nos capilares sanguíneos periféricos. MMSS com mobilidade preservada, sem
lesões na pele. SSVV: PA 120x90 mmHg; FC 60 bpm; FR 18 rpm, temperatura
36,4 ºC; spO2 96%; glicemia 90 mg/dL,
Devem ter informações úteis para a análise de caso, o que inclui:
Dados sociodemográficos;
Motivo da internação, diagnóstico e tratamento que os pacientes vêm recebendo;
Exames clínicos e seus resultados;
Condição psíquica (atenção, memória, fluxo e conteúdo do pensamento, humor e expressões emocionais);
Hábitos (sono, alimentação e funcionamento intestinal e vesical);
Relação entre diagnóstico e informações coletadas.
Paciente I.R.N, 69 anos, sexo feminino, viúva, católica, aposentada, natural de
Manaus-AM, residente na cidade de Santarém. QP: Durante visita domiciliar,
apresentou queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade. Relata
também que devido a estes sintomas, quase sofreu uma queda em sua
residência. Histórico Pessoal: Possui artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus
tipo 2. Histórico Familiar: Alega que seus pais faleceram de IAM. Paciente mora
sozinha, repousa 8 horas no período noturno, costura tapetes 3 vezes na
semana, faz boa ingestão hídrica durante o dia, alimenta-se 4 vezes ao dia,
evacuação 1 vez a cada 2 dias, não faz uso de álcool ou tabaco. Moradia
própria de madeira, com 4 cômodos, não possui animais domésticos, mantém
bom convívio com familiares e amigos. Ao exame físico lúcida e orientada em
tempo e espaço, ativa e colaborativa, deambulando e ausência de déficits
cognitivos. Normocorada, eupneica, acianótica e anictérica. Calota craniana
integra, ausência de retrações, cicatrizes e abaulamento no couro cabeludo.
Cabelos sem infestações parasitárias e sem sujidade. Face simétrica, ausência
de lesões na pele, movimentos oculares preservados, pupilas isocóricas e
fotoreagentes, mucosa ocular normocorada. Orelhas integras, pavilhão
auricular externo sem lesões com presença de secreção. Cavidade nasal sem
alterações. Lábios hidratados, língua, gengiva e mucosa normocorados, sem
alterações, dentes conservados. Pescoço com mobilidade cervical, ausência de
lesões ou linfadenomegalias. Tórax simétrico, sem desconforto respiratório.
Expansibilidade preservada. Abdome m protuso, sem lesões na pele,
cicatrizes, circulação colateral ou herniações, não apresenta dor na região dos
flancos. Aparelho geniturinário com diurese presente sem alterações. Higiene
adequada na região genitália, sem alterações. MMII apresentam baixa
mobilidade, ausência de dor, ausência de deformidades nas articulações,
ausência de lesões na pele, ausência de sinais de insuficiência venosa ou
arterial, pulsos periféricos palpáveis simétricos, fluxo sanguíneo sem alterações
nos capilares sanguíneos periféricos. MMSS com mobilidade preservada, sem
lesões na pele. SSVV: PA 120x90 mmHg; FC 60 bpm; FR 18 rpm, temperatura
36,4 ºC; spO2 96%; glicemia 90 mg/dL,
Devem ter informações úteis para a análise de caso, o que inclui:
Dados sociodemográficos;
Motivo da internação, diagnóstico e tratamento que os pacientes vêm recebendo;
Exames clínicos e seus resultados;
Condição psíquica (atenção, memória, fluxo e conteúdo do pensamento, humor e expressões emocionais);
Hábitos (sono, alimentação e funcionamento intestinal e vesical);
Relação entre diagnóstico e informações coletadas.
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Estudo de Caso:
Paciente I.R.N, 69 anos, sexo feminino, viúva, católica, aposentada, natural de Manaus-AM, residente na cidade de Santarém. Durante uma visita domiciliar, a paciente apresentou queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, relatando também que quase sofreu uma queda em sua residência.
Dados Sociodemográficos:
- Idade: 69 anos
- Sexo: Feminino
- Estado civil: Viúva
- Religião: Católica
- Ocupação: Aposentada
- Local de nascimento: Manaus-AM
- Local de residência: Santarém
Motivo da visita domiciliar:
- Queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, com risco de quedas.
Histórico Pessoal:
- Artrose
- Osteoporose
- Diabetes Mellitus tipo 2
Histórico Familiar:
- Pais faleceram de IAM (Infarto Agudo do Miocárdio)
Hábitos:
- Repouso noturno de 8 horas
- Atividade de costurar tapetes 3 vezes na semana
- Boa ingestão hídrica durante o dia
- Alimentação 4 vezes ao dia
- Evacuação 1 vez a cada 2 dias
- Não faz uso de álcool ou tabaco
Moradia:
- Moradia própria de madeira com 4 cômodos
- Ausência de animais domésticos
- Bom convívio com familiares e amigos
Exame Físico:
- Lucidez e orientação em tempo e espaço
- Ativa e colaborativa, com mobilidade para deambular
- Ausência de déficits cognitivos
Avaliação Geral:
- Normocorada (cor da pele dentro dos parâmetros normais)
- Eupneica (respiração normal)
- Acianótica (ausência de cianose, coloração azulada)
- Anictérica (ausência de icterícia, coloração amarelada)
Avaliação específica por sistema:
Cabeça e Pescoço:
- Calota craniana integra, sem anormalidades
- Ausência de retrações, cicatrizes ou abaulamentos no couro cabeludo
- Cabelos sem infestações parasitárias e sujidades
- Face simétrica, sem lesões na pele
- Movimentos oculares preservados
- Pupilas isocóricas e fotoreagentes (mesmo tamanho e reagem à luz)
- Mucosa ocular normocorada (coloração normal)
- Orelhas íntegras, sem lesões
- Presença de secreção no pavilhão auricular externo
Cavidade Oral:
- Cavidade nasal sem alterações
- Lábios hidratados, sem lesões
- Língua, gengiva e mucosa normocoradas, sem alterações
- Dentes conservados
Tórax:
- Tórax simétrico, sem desconforto respiratório
- Expansibilidade preservada
Abdômen:
- Abdômen protuso (aumento do volume abdominal)
- Ausência de lesões na pele ou cicatrizes
- Ausência de circulação colateral ou herniações
- Ausência de dor na região dos flancos
Aparelho Geniturinário:
- Diurese presente, sem alterações
MMII (Membros Inferiores):
- Baixa mobilidade
- Ausência de dor
- Ausência de deformidades nas articulações
- Ausência de lesões na pele
- Ausência de sinais de insuficiência venosa ou arterial
- Pulsos periféricos palpáveis simétricos
- Fluxo sanguíneo sem alterações nos capilares sanguíneos periféricos
MMSS (Membros Superiores):
- Mobilidade preservada
- Ausência de lesões na pele
SSVV (Sinais Vitais):
- Pressão Arterial: 120x90 mmHg
- Frequência Cardíaca: 60 bpm
- Frequência Respiratória: 18 rpm
- Temperatura: 36,4 ºC
- Saturação de Oxigênio (spO2): 96%
- Glicemia: 90 mg/dL
Relação entre diagnóstico e informações coletadas:
A paciente apresenta queixa de falta de equilíbrio e dificuldade na mobilidade, sendo um possível resultado das condições de saúde pré-existentes, como artrose, osteoporose e Diabetes Mellitus tipo 2. Além disso, o histórico familiar de IAM pode indicar uma predisposição genética para problemas cardiovasculares. A avaliação física aponta para uma boa condição geral da paciente, com alguns achados relevantes, como a baixa mobilidade dos membros inferiores e a presença de secreção no pavilhão auricular externo. Essas informações serão consideradas para o diagnóstico e tratamento da paciente, visando
promover melhorias em sua mobilidade e prevenir quedas.
TENTEI CAPRICHAR MAIS QUE O OUTRO QUALQUER COISA,ME DESCULPA